Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда
Эффекты терапии β-АБ можно разделить на две группы: незамедлительные (когда препарат назначают на ранних сроках ИМ) и появляющиеся в отсроченном периоде после ИМ (вторичная профилактика). Быстрое начало в/в введения β-АБ снижает сердечный индекс (СИ), уменьшает ЧСС и АД.
Чистый эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде. К положительным эффектам быстрого начала в/в введения фАБ относится создание баланса между обеспечением миокарда кислородом и потребностью в нем, в результате снижается число болевых эпизодов, уменьшается количество больных с угрожающим течением ИМ, у которых развивается ИМ↑ST, а также снижается частота ЖА.
Известно, что высокие уровни СЖК усиливают потребление миокардом кислорода и таким образом увеличивают вероятность развития нарушений ритма, следовательно, β-АБ, снижающие уровень циркулирующих в крови СЖК и противодействующие липолитической активности катехоламинов, оказывают положительное действие на ишемизированное сердце.
В исследованиях применения β-АБ при лечении ОИМ принимали участие более 52 тыс. пациентов. Эти исследования широко проводили в то время, когда реперфузионная терапия еще не вошла в практику. Результатом этих работ стало изучение широкого спектра препаратов класса β-АБ. Имеющиеся данные свидетельствуют, что до начала применения реперфузионных методов терапии ИМ↑ST были выявлены тенденции к снижению смертности, повторного ИМ и остановки сердца.
Но в исследованиях, которые проводили уже во времена реперфузионной терапии, не было доказано положительное влияние β-АБ на смертность, однако было замечено снижение частоты рецидивирования ишемических болей. Вызывал опасения потенциальный риск кардиогенного шока у пациентов с ИМ↑ST при раннем назначении β-АБ в/в с последующим переходом на прием per os.
Самым большим исследованием, изучавшим влияние β-АБ на ИМ, было исследование COMMIT, которое включало 45 852 больных ИМ. В течение 24 час от начала развития симптомов пациентам назначали метопролол в/в последовательными болюсными введениями в дозе 5-15 мг с дальнейшим приемом либо метопролола per os в дозе 200 мг, либо плацебо. В результате между двумя группами не было отмечено разницы в частоте комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, остановка сердца): 9,4% в группе метопролола vs 9,9% в группе плацебо.
и группы пациентов низкого риска в исследовании COMMIT о влиянии β-АБ в/в и per os на показатели смертности, реинфаркта и остановки сердца во время лечения.
В исследовании COMMIT были использованы данные только пациентов с САД >105 мм рт. ст. ЧСС > 65 уд/мин и классом Killip I (как и в исследовании MIAMI-7).
В 5 небольших исследованиях, включая ISIS-1, не учитывали развитие повторного инфаркта.
В ISIS-1 данные о реинфарктах в стационаре были доступны у 75% участников исследования (n = 11 641).
ОШ в каждом исследовании (квадраты с размерами, пропорциональными числу событий) отражает исходы у больных, принимавших β-адреноблокаторы (β-АБ),
в сравнении с больными из групп контроля вместе с 99% ДИ (горизонтальные линии).
Ромбами показаны все ОШ и 95% ДИ, а рядом — их значения и показатель статистической достоверности.
SE — стандартная ошибка; ДИ — доверительный интервал.
При этом в группе метопролола было значительное снижение частоты повторного ИМ, а также случаев ФЖ по сравнению с группой плацебо: на 5 событий меньше в каждой из конечных точек на 1000 больных, получавших лечение. Тем не менее в группе метопролола отмечено 11 случаев остановки сердца на 1000 больных, получавших лечение. Риск развития кардиогенного шока (изучение которого было частью исследования COMMIT в отличие от других исследований) был выше среди пациентов со средней или тяжелой дисфункцией ЛЖ (класс Killip > II).
На рисунке ниже показаны результаты исследования COMMIT среди пациентов с низким риском вместе с данными, полученными в более ранних исследованиях, в которых изучали влияние β-АБ, назначаемых в/в в ранние сроки ИМ с дальнейшим переходом на прием per os. Отмечено снижение смертности на 13% (7 спасенных жизней на 1000 больных), снижение частоты повторных ИМ на 22% (на 5 событий меньше на 1000 больных), а также снижение частоты эпизодов ФЖ и остановки сердца на 15% (на 5 событий меньше на 1000 больных).
Чтобы добиться таких положительных эффектов от терапии, важно избегать введения β-АБ в ранние сроки ИМ у больных с относительными противопоказаниями, перечисленными в таблице ниже.
Рекомендации. Учитывая, что блокада β-адрено-рецепторов в ранние сроки ИМ↑ST оказывает положительное влияние, терапию β-АБ следует начинать как можно раньше у больных, у которых отсутствуют противопоказания, независимо от того, проводят ли ФЛТ или выполняют первичное ЧКВ. Также следует как можно быстрее начать в/в введение β-АБ у больных с тахиаритмией или АГ.
Рекомендуется использовать метопролол в/в в дозе 5 мг каждые 2-5 мин (до 3 доз) при ЧСС > 60 уд/мин и САД не ниже 100 мм рт. ст. Прием метопролола per os следует начать с 50 мг каждые 6 час в течение 2 сут, в дальнейшем по 100 мг 2 раза в день.
β-АБ особенно полезны больным ИМ↑ST, у которых течение ИМ осложнено рецидивирующими болями, прогрессирующим повышением уровня ферментов в сыворотке крови, свидетельствующем об обширном ИМ, или с наличием тахиаритмий в ранние сроки ИМ. Если на фоне лечения β-АБ развиваются нежелательные явления или если пациент поступает с осложненным течением. ИМ, что является противопоказанием к данной терапии, например с признаками СН или наличием блокады сердца, то в таком случае следует воздержаться от назначения β-АБ. Продолжать прием β-АБ пациентам с ИМ↑ST следует только при отсутствии противопоказаний.
Выбор β-адреноблокатора. Необходимые эффекты были получены при терапии мегопрололом, атенололом, тимололом и алпренололом. Эти эффекты, возможно, также есть и у пропранолола и эсмолола, препаратов ультракороткого действия. Отсутствуют доказательные данные о положительном эффекте препаратов с внутренней симпатомиметической активностью, таких как пин-долол и окспренолол, но есть данные, что эти препараты оказывают нежелательные эффекты при вторичной профилактике. В связи с этим β-АБ с внутренней симпатомиметической активностью не следует выбирать для лечения больных ИМ↑ST.
В исследование CAPRICORN (Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction) были включены 1959 больных ИМ с нарушением систолической функции (ФВ < 40%), рандомизированных в группы карведилола и плацебо в комбинации с ИАПФ, назначаемых согласно принципам современной фармакотерапии, которые получали 98% больных. ОС снизилась на 15,3% в группе плацебо и на 11,9% — в группе карведилола (снижение относительного риска на 23%, р = 0,031). В исследовании CAPRICORN нашла подтверждение гипотеза, что блокада p-адренорецепторов в сочетании с применением ИАПФ у пациентов с транзиторной или постоянной дисфункцией ЛЖ оказывает положительное действие. Схема назначения β-АБ у больных ИМ↑ST приведена на рисунке ниже.
Иногда клиницисты считают нужным продолжать лечение β-АБ даже в тех случаях, когда есть относительные противопоказания: астма в анамнезе, брадикардия легкой степени, невыраженная СН или сердечная блокада I степени. В этих ситуациях возможно пробное применение эсмолола для определения переносимости β-блокирующего действия. В связи с тем что период полувыведения данного препарата составляет всего 9 мин, а оказываемый им гемодинамический эффект продолжается менее чем 30 мин, в данной ситуации эсмолол имеет значительное преимущество перед препаратами пролонгированного действия, при использовании которых существует относительно высокий риск осложнений.
а-АБ — а-адреноблокатор; CR — контролируемое высвобождение; XL — пролонгированное действие;
АВ — атриовентрикулярная; ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ИМ — инфаркт миокарда;
САД — систолическое артериальное давление; СД-2 — сахарный диабет 2-го типа; СН — сердечная недостаточность;
ЧСС — частота сердечных сокращений; ЭКГ — электрокардиограмма.
- Возврат в раздел сайта "кардиология"
Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":- Советы по фибринолитической терапии
- Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда
- Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда
- Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда
- Новые антитромботические препараты
- Советы по проведению антитромбиновой терапии
- Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
- Советы по проведению антитромбоцитарной терапии
- Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)
- Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда