Кардиология:

Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда

Эффекты терапии β-АБ можно разделить на две группы: незамедлительные (когда препарат назначают на ранних сроках ИМ) и появляющиеся в отсроченном периоде после ИМ (вторичная профилактика). Быстрое начало в/в введения β-АБ снижает сердечный индекс (СИ), уменьшает ЧСС и АД.

Чистый эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде. К положительным эффектам быстрого начала в/в введения фАБ относится создание баланса между обеспечением миокарда кислородом и потребностью в нем, в результате снижается число болевых эпизодов, уменьшается количество больных с угрожающим течением ИМ, у которых развивается ИМ↑ST, а также снижается частота ЖА.

Известно, что высокие уровни СЖК усиливают потребление миокардом кислорода и таким образом увеличивают вероятность развития нарушений ритма, следовательно, β-АБ, снижающие уровень циркулирующих в крови СЖК и противодействующие липолитической активности катехоламинов, оказывают положительное действие на ишемизированное сердце.

В исследованиях применения β-АБ при лечении ОИМ принимали участие более 52 тыс. пациентов. Эти исследования широко проводили в то время, когда реперфузионная терапия еще не вошла в практику. Результатом этих работ стало изучение широкого спектра препаратов класса β-АБ. Имеющиеся данные свидетельствуют, что до начала применения реперфузионных методов терапии ИМ↑ST были выявлены тенденции к снижению смертности, повторного ИМ и остановки сердца.

Но в исследованиях, которые проводили уже во времена реперфузионной терапии, не было доказано положительное влияние β-АБ на смертность, однако было замечено снижение частоты рецидивирования ишемических болей. Вызывал опасения потенциальный риск кардиогенного шока у пациентов с ИМ↑ST при раннем назначении β-АБ в/в с последующим переходом на прием per os.

Самым большим исследованием, изучавшим влияние β-АБ на ИМ, было исследование COMMIT, которое включало 45 852 больных ИМ. В течение 24 час от начала развития симптомов пациентам назначали метопролол в/в последовательными болюсными введениями в дозе 5-15 мг с дальнейшим приемом либо метопролола per os в дозе 200 мг, либо плацебо. В результате между двумя группами не было отмечено разницы в частоте комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, остановка сердца): 9,4% в группе метопролола vs 9,9% в группе плацебо.

Адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда
Метаанализ 26 небольших рандомизированных исследований, исследований MIAMI, ISIS-1
и группы пациентов низкого риска в исследовании COMMIT о влиянии β-АБ в/в и per os на показатели смертности, реинфаркта и остановки сердца во время лечения.
В исследовании COMMIT были использованы данные только пациентов с САД >105 мм рт. ст. ЧСС > 65 уд/мин и классом Killip I (как и в исследовании MIAMI-7).
В 5 небольших исследованиях, включая ISIS-1, не учитывали развитие повторного инфаркта.
В ISIS-1 данные о реинфарктах в стационаре были доступны у 75% участников исследования (n = 11 641).
ОШ в каждом исследовании (квадраты с размерами, пропорциональными числу событий) отражает исходы у больных, принимавших β-адреноблокаторы (β-АБ),
в сравнении с больными из групп контроля вместе с 99% ДИ (горизонтальные линии).
Ромбами показаны все ОШ и 95% ДИ, а рядом — их значения и показатель статистической достоверности.
SE — стандартная ошибка; ДИ — доверительный интервал.

При этом в группе метопролола было значительное снижение частоты повторного ИМ, а также случаев ФЖ по сравнению с группой плацебо: на 5 событий меньше в каждой из конечных точек на 1000 больных, получавших лечение. Тем не менее в группе метопролола отмечено 11 случаев остановки сердца на 1000 больных, получавших лечение. Риск развития кардиогенного шока (изучение которого было частью исследования COMMIT в отличие от других исследований) был выше среди пациентов со средней или тяжелой дисфункцией ЛЖ (класс Killip > II).

На рисунке ниже показаны результаты исследования COMMIT среди пациентов с низким риском вместе с данными, полученными в более ранних исследованиях, в которых изучали влияние β-АБ, назначаемых в/в в ранние сроки ИМ с дальнейшим переходом на прием per os. Отмечено снижение смертности на 13% (7 спасенных жизней на 1000 больных), снижение частоты повторных ИМ на 22% (на 5 событий меньше на 1000 больных), а также снижение частоты эпизодов ФЖ и остановки сердца на 15% (на 5 событий меньше на 1000 больных).

Чтобы добиться таких положительных эффектов от терапии, важно избегать введения β-АБ в ранние сроки ИМ у больных с относительными противопоказаниями, перечисленными в таблице ниже.

Рекомендации. Учитывая, что блокада β-адрено-рецепторов в ранние сроки ИМ↑ST оказывает положительное влияние, терапию β-АБ следует начинать как можно раньше у больных, у которых отсутствуют противопоказания, независимо от того, проводят ли ФЛТ или выполняют первичное ЧКВ. Также следует как можно быстрее начать в/в введение β-АБ у больных с тахиаритмией или АГ.

Рекомендуется использовать метопролол в/в в дозе 5 мг каждые 2-5 мин (до 3 доз) при ЧСС > 60 уд/мин и САД не ниже 100 мм рт. ст. Прием метопролола per os следует начать с 50 мг каждые 6 час в течение 2 сут, в дальнейшем по 100 мг 2 раза в день.

Противопоказания для бета-адреноблокаторов при инфаркте миокарда

β-АБ особенно полезны больным ИМ↑ST, у которых течение ИМ осложнено рецидивирующими болями, прогрессирующим повышением уровня ферментов в сыворотке крови, свидетельствующем об обширном ИМ, или с наличием тахиаритмий в ранние сроки ИМ. Если на фоне лечения β-АБ развиваются нежелательные явления или если пациент поступает с осложненным течением. ИМ, что является противопоказанием к данной терапии, например с признаками СН или наличием блокады сердца, то в таком случае следует воздержаться от назначения β-АБ. Продолжать прием β-АБ пациентам с ИМ↑ST следует только при отсутствии противопоказаний.

Выбор β-адреноблокатора. Необходимые эффекты были получены при терапии мегопрололом, атенололом, тимололом и алпренололом. Эти эффекты, возможно, также есть и у пропранолола и эсмолола, препаратов ультракороткого действия. Отсутствуют доказательные данные о положительном эффекте препаратов с внутренней симпатомиметической активностью, таких как пин-долол и окспренолол, но есть данные, что эти препараты оказывают нежелательные эффекты при вторичной профилактике. В связи с этим β-АБ с внутренней симпатомиметической активностью не следует выбирать для лечения больных ИМ↑ST.

В исследование CAPRICORN (Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction) были включены 1959 больных ИМ с нарушением систолической функции (ФВ < 40%), рандомизированных в группы карведилола и плацебо в комбинации с ИАПФ, назначаемых согласно принципам современной фармакотерапии, которые получали 98% больных. ОС снизилась на 15,3% в группе плацебо и на 11,9% — в группе карведилола (снижение относительного риска на 23%, р = 0,031). В исследовании CAPRICORN нашла подтверждение гипотеза, что блокада p-адренорецепторов в сочетании с применением ИАПФ у пациентов с транзиторной или постоянной дисфункцией ЛЖ оказывает положительное действие. Схема назначения β-АБ у больных ИМ↑ST приведена на рисунке ниже.

Иногда клиницисты считают нужным продолжать лечение β-АБ даже в тех случаях, когда есть относительные противопоказания: астма в анамнезе, брадикардия легкой степени, невыраженная СН или сердечная блокада I степени. В этих ситуациях возможно пробное применение эсмолола для определения переносимости β-блокирующего действия. В связи с тем что период полувыведения данного препарата составляет всего 9 мин, а оказываемый им гемодинамический эффект продолжается менее чем 30 мин, в данной ситуации эсмолол имеет значительное преимущество перед препаратами пролонгированного действия, при использовании которых существует относительно высокий риск осложнений.

Схема назначения бета-адреноблокаторов при инфаркте миокарда
Алгоритм использования β-адреноблокаторов ф-АБ) при лечении больных ИМ↑ST.
а-АБ — а-адреноблокатор; CR — контролируемое высвобождение; XL — пролонгированное действие;
АВ — атриовентрикулярная; ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ИМ — инфаркт миокарда;
САД — систолическое артериальное давление; СД-2 — сахарный диабет 2-го типа; СН — сердечная недостаточность;
ЧСС — частота сердечных сокращений; ЭКГ — электрокардиограмма.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":
  1. Советы по фибринолитической терапии
  2. Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда
  3. Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда
  4. Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда
  5. Новые антитромботические препараты
  6. Советы по проведению антитромбиновой терапии
  7. Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
  8. Советы по проведению антитромбоцитарной терапии
  9. Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)
  10. Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.