а) Чистая клиническая польза фибринолиза. Возможно, одним из самых важных выводов, который можно сделать из всех научных данных, является вывод о том, что у пациентов с ИМ↑ST фибринолитическую терапию (ФЛТ) используют недостаточно. Нерешительность, с которой назначают фибринолитические препараты, часто возникает из-за сомнений относительно риска кровотечений.

Пациенты с исходно высоким риском смерти, наиболее вероятно, получат максимальную пользу от применения фибринолитика. Следует сопоставить положительное влияние ФЛТ на показатели смертности с повышенным риском МИ. Для этого целесообразно использовать поня тие «чистая клиническая польза», которое сочетает в себе как пользу, так и риск ФЛТ. Таким образом, комбинированные конечные точки (смерть/нефатальный МИ; смерть/нефатальный ИМ/нефатальное массивное кровотечение) можно использовать для сравнения различных фармакологических схем реперфузионной терапии.

б) Выбор препарата. Анализ чистой клинической пользы и рентабельности препарата не всегда позволяет ром, в связи с чем показана наиболее интенсивная схема фибринолиза — ускоренное введение тканевого активатора плазминогена (ТАП). Исключение составляют пациенты с низким риском смерти (например, молодые пациенты с небольшим нижним ИМ) и увеличенным риском внутричерепного кровоизлияния (например, при выраженной АГ), для которых назначение стрептокиназы или ускоренное введение тканевого активатора плазминогена (ТАП) является эквивалентным выбором.

Если пациент поступил в промежутке от 4 до 12 час после развития первых симптомов дискомфорта в груди, скорость проведения реперфузии инфаркт-связанной КА имеет меньшее значение, в связи с чем стрептокиназа и ускоренное введение тканевого активатора плазминогена (ТАП) различаются по стоимости. Примечательно, что у больных, поступающих в промежутке от 4 до 12 час от начала развития симптомов, с низким риском смерти, но с высоким риском внутричерепного кровоизлияния (например, лиц старшего возраста с нижним ИМ, САД > 100 мм рт. ст. и ЧСС < 100 уд/мин) назначение стрептокиназы, по-видимому, предпочтительнее, чем тканевой активатор плазминогена (ТАП), исходя из стоимости лечения фибринолитиками у таких пациентов.

У пациентов, у которых в прошлом при проведении ФЛТ тканевой активатор плазминогена (ТАП) рассматривали бы как препарат выбора, в настоящее время следует использовать препараты с болюсным режимом введения — ретеплазу и тенектеплазу. Объяснением данной рекомендации является тот факт, что болюсный фибринолитик проще вводить, при этом ниже вероятность медицинских ошибок (и связанного с ними увеличения случаев смерти) и нецеребральных кровотечений, а также больше возможностей для использования на догоспитальном этапе.

в) Лечение в позднем периоде. Исследования LATE и EMERAS показали отсутствие снижения смертности при рутинном применении фибринолитиков в периоде от 12 до 24 час от начала развития симптомов, тем не менее имеет смысл рассматривать проведение ФАТ у пациентов с продолжающейся симптоматикой и сохраняющимся подъемом сегмента ST и после 12 час от начала заболевания. Сохраняющаяся боль в груди в позднем периоде от начала симптомов корреллирует с высокой вероятностью развития коллатерального или антеградного кровотока в зоне ИМ, что, в свою очередь, является признаком наличия у больного жизнеспособного миокарда, который еще можно спасти.

Поскольку пациенты старшего возраста, которым проводят ФАТ в периоде > 12 час от начала симптомов, имеют более высокий риск разрыва миокарда, необходимо соблюдать ограничение при назначении фибринолитиков на позднем этапе и не вводить препараты лицам > 65 лет. Поздняя ФАТ показана пациентам < 65 лет, у которых сохраняются признаки продолжающейся ишемии миокарда, особенно при обширном переднем ИМ. Пациентам старшего возраста с продолжающимися симптомами ишемии миокарда, поступившим на лечение в позднем периоде (> 12 час), возможно, более правильным будет выполнить ЧКВ, чем фибринолиз.

До решения вопроса о проведении фибринолитической терапии (ФЛТ) также следует рассмотреть необходимость катетеризации центральных сосудов для мониторинга гемодинамики, центрального АД, а также для установки временного трансвенозного кардиостимулятора. Если больному необходима пункция центрального сосуда, ее нужно сделать как можно раньше до введения фибринолитического препарата.

Если для этих процедур нужна дополнительная задержка по времени более чем на 30 мин, их необходимо провести как можно позднее после ФЛТ. В ранние часы после введения фибринолитика катетеризацию центральных сосудов следует выполнять только по жизненным показаниям, при этом предпочтительно выбирать такие доступы для катетеризации, в которых можно контролировать появившееся кровотечение (т.е. необходимо избегать катетеризации подключичной вены).

Как отмечалось ранее, все пациенты с подозрением на ИМ↑ST должны получить аспирин в дозе от 160 до 325 мг независимо от назначения ФЛТ. Прием аспирина, без сомнения, необходимо продолжить.

- Читать "Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда"

1. Советы по фибринолитической терапии
2. Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда
3. Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда
4. Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда
5. Новые антитромботические препараты
6. Советы по проведению антитромбиновой терапии
7. Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
8. Советы по проведению антитромбоцитарной терапии
9. Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)
10. Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда