Кардиология:

Советы по проведению антитромбиновой терапии

Поскольку тромбин играет ключевую роль в патогенезе ИМ↑ST, антитромбиновая терапия является важным вмешательством. У пациентов, получающих фибринолитическую терапию (ФЛТ), доказана эффективность лечения гепарином в/в по следующей схеме: болюс из расчета 60 ЕД/кг при максимальной общей дозе 4000 ЕД с последующей инфузией со скоростью 12 ЕД/кг/час при максимальной общей дозе до 1000 ЕД/час в течение 48 час.

Однако в/в введение нефракционированного гепарина (НФГ) посредством инфузии неудобно и требует частого контроля АЧТВ для титрования дозы с целью достижения адекватного уровня активности ангикоагуляционной системы. В связи с этим весьма значительный интерес представляют перспективы альтернативной терапии нефракционированным гепарином (НФГ).

Как показали исследования ExTRACT-TIMI-25 и OASIS-6, назначение антитромбина в течение более продолжигельного времени при стационарном лечении имеет больше преимуществ по сравнению с использовавшейся ранее схемой лечения НФГ в течение 48 час, за исключением случаев, когда есть четкие противопоказания в отношении продолжительной антикоагуляции.

Учитывая преимущества схемы лечения эноксапарином в сравнении с применением нефракционированного гепарина (НФГ) в течение 48 час, а также простоту применения эноксапарина (п/к инъекции) и легкость перехода от терапии в клинической практике к терапии во время ЧКВ при ИМ↑ST (эноксапарин можно использовать и при инвазивных процедурах), в настоящее время эноксапарин является наиболее востребованным препаратом из группы антитромбинов, применяемым при фибринолизе.

Преимущества применения эноксапарина в сравнении с нефракционированным гепарином (НФГ) очевидны и не зависят от того, с каким фибринолитиком используют эноксапарин (стрептокиназой или фибрин-специфичным препаратом) и у каких групп пациентов. Пациентам в возрасте < 75 лет эноксапарин следует вводить в/в болюсом 30 мг, затем продолжать п/к введение препарата в дозе 1 мг/кг каждые 12 час. У пациентов > 75 лет от введения начального болюса необходимо воздержаться, поддерживающая доза должна составлять 0,75 мг/кг каждые 12 час.

Если ККр < 30 мл/мин, поддерживающая доза должна быть 1 мг/кг, введение необходимо продолжать с периодичностью 1 раз в 24 час.

Неоднозначным остается значение фондапаринукса в лечении пациентов с ИМ↑ST. Как и предполагалось, фон-дапаринукс показал свое преимущество в сравнении с плацебо, по данным исследования OASIS-6. Однако в условиях современной клинической практики в лечении ИМ↑ST активно применяют антитромбины, поэтому сравнение препарата с плацебо не вполне уместно.

Несмотря на то что возможность вводить препарат 1 раз в день п/к очень привлекательна по сравнению со схемой применения НФГ, необходимость в дополнительном использовании антигромбина с анти-IIа-активностью во время ЧКВ у пациентов, находящихся на терапии фондапаринуксом, значительно усложняет применение этого препарата. Чтобы полностью оценить возможности фондапаринукса в лечении пациентов с ИМ↑ST необходимо получить данные об оптимальных дозах антитромбиновых препаратов, назначаемых дополнительно на время катетеризации, а также изучить отношение риск-польза применения фондапаринукса в комбинации с различными фибринолитиками.

У пациентов, страдающих гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, следует рассмотреть возможность применения бивалирудина в сочетании со стрептокиназой в качестве альтернативы лечению гепарином. На основании данных, полученных в исследовании HERO-2 (Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion), рекомендована следующая схема терапии: введение болюса из расчета 0,25 мг/кг с последующей в/в инфузией в дозе 0,5 мг/ кг/час в течение 12 час и в дозе 0,25 мг/кг/час в течение 36 час.

Скорость инфузии нужно корректировать в соответствии с показателем АЧТВ; при увеличении АЧТВ > 75 сек в первые 12 час лечения скорость инфузии нужно снизить. В настоящее время показанием к назначению бивалирудина является только проведение антикоагулянтной терапии у пациентов с НС, которым планируют выполнить чрескожную коронарную ангиопластику. Однако в свете ограниченных возможностей при лечении пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией следует помнить о рекомендации по применению бивалирудина.

У пациентов, которым предполагают выполнить Kill, препаратом выбора является НФГ. Если пациент находился на альтернативной антитромбиновой терапии, препарат необходимо отменить заблаговременно, чтобы избежать нарушения коагуляции, когда пациент поступит в операционную и будет введен НФГ.

Растворение тромба в коронарной артерии
Фармакологическое растворение тромба в инфаркт-связанной артерии.
На рисунке показан схематический вид продольного разреза инфаркт-связанной артерии на уровне обструктивного тромбоза.
Вслед за повреждением уязвимой АБ (внизу в центре) активируется каскад коагуляции, который неизменно ведет к осаждению фибриновых волокон (голубые изогнутые линии);
тромбоциты активируются и начинают склеиваться, меняя форму с плоских дисков (неактивное состояние) на шарообразную, с шипами (зеленые сферы), означающую их активацию и агрегацию.
Сеть фибриновых волокон и склеенных тромбоцитов препятствует кровотоку (переход из нормального кровотока в левой части рисунка к обструктивному — в правой части)
в инфаркт-связанной артерии, что соответствует значению TIMI-0 при ангиографии. Фармакологическая реперфузия является комплексным подходом,
который включает применение фибринолитических средств, разрушающих фибрин, антитромбиновых препаратов, которые ингибируют образование тромбина и его активность, и антитромбоцитарную терапию.
ИМ↑ST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Сравнение энокспарина и нефракционированного гепарина
Сравнение эноксапарина (Энокс) с нефракционированным гепарином (НФГ) в качестве дополнительной терапии у больных ИМ↑ST.
(А) Частота первичных конечных точек (смерть или нефатальный ИМ) за 30 сут была значимо меньшей в группе эноксапарина по сравнению с группой НФГ (9,9% vs 12%, р < 0,001).
Пунктирная вертикальная линия — сравнение показателей на 2-е сут (прямое фармакологическое сравнение). Уже к этому моменту было заметно преимущество эноксапарина.
(Б) Частота основных вторичных конечных точек (смерть, нефатальный ИМ или экстренная реваскуляризация) к 30-м сут была достоверно меньше в группе эноксапарина, чем в группе НФГ (11,7% vs 14,5%, р < 0,001).
Различие было достоверным уже через 48 час лечения (6,1% в группе НФГ vs 5,3% в группе эноксапарина, р = 0,02).
Указанный интервал является временем от рандомизации до развития события или последнего визита во время наблюдения (с интервалами в 24 час).

- Читать "Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":
  1. Советы по фибринолитической терапии
  2. Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда
  3. Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда
  4. Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда
  5. Новые антитромботические препараты
  6. Советы по проведению антитромбиновой терапии
  7. Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
  8. Советы по проведению антитромбоцитарной терапии
  9. Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)
  10. Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.