Кардиология:

Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)

Организация специализированных отделений для коронарных больных позволяет обученному среднему медицинскому персоналу непрерывно наблюдать за сердечным ритмом и самостоятельно без промедлений начинать мероприятия при развитии аритмии. Отделения ОКБ оборудованы специальными аппаратами (дефибрилляторами, водителями ритма), необходимым инструментарием и лекарственными препаратами, позволяющими предотвратить летальные исходы в результате ФЖ у пациентов с ИМ↑ST.

Подобное ведение пациента возможно обеспечить в любом отделении больницы, но госпитализация этих больных в ОКБ значительно увеличивает эффективность работы персонала. С усилением акцента на мониторинг гемодинамики и лечение тяжелых осложнений ИМ↑ST с помощью фармакологической или интервенционной реперфузии, а также на снижение постнагрузки и проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) наличие таких отделений, как ОКБ, и опытной команды врачей приобрело еще большую значимость.

Поскольку реперфузионную терапию, включая фибринолитическую терапию (ФЛТ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в основном рутинно выполняют больным ИМ↑ST, требования к проведению диагностических и лечебных ангиографических процедур были включены в обязанности специалистов по лечению коронарных больных.

Одновременно с этим неоднократно изучали роль ОКБ в лечении больных с неосложненным течением ИМ↑ST. В связи с ростом затрат была сделана попытка отбора пациентов, которым наиболее полезна будет госпитализация в ОИТ. Анализ ЭКГ, регистрируемой при поступлении, особенно в сочетании с оценкой предыдущих ЭКГ и быстрой клинической оценкой общего состояния больного, может быть полезным как для определения прогноза у больных ИМ↑ST, так и для выявления пациентов с низким риском, которым не нужно интенсивное лечение. Оценка характера болевых ощущений может помочь выявить пациентов с низким риском.

У пациентов с жалобами на острую или режущую боль, боль плеврального характера, а также позиционные или воспроизводимые при пальпации болевые ощущения без стенокардии или ИМ в анамнезе, скорее всего, не будет подтвержден ИМ↑ST. Разработаны специальные компьютерные программы с алгоритмом, помогающим клиницистам выявлять больных ИМ↑ST, нуждающихся в госпитализации в ОКБ, и тех, которым нужен менее интенсивный уход.

В современных ОКБ, как правило, есть оборудование, позволяющее проводить неинвазивный мониторинг одного или нескольких отведений ЭКГ, сердечного ритма, состояния сегмента ST, АД, а также сатурации кислородом артериальной крови. Наиболее точным методом выявления и анализа нарушений ритма является компьютерная диагностика (если сравнивать с наблюдением опытного персонала).

Тем не менее даже самые лучшие системы мониторинга ЭКГ чувствительны к различным артефактам, возникающим при движении пациента или неправильной подготовке мониторинга, когда электроды недостаточно хорошо прилегают к коже. Неинвазивный мониторинг АД с использованием манжеты, в которую воздух циклично нагнетается и выпускается согласно программируемому временно'му интервалу, подходит большинству пациентов, поступающих в ОКБ. Инвазивный мониторинг АД лучше использовать у пациентов с синдромом низкого СВ, которым проводят инотропную поддержку острой левожелудочковой недостаточности.

В ОКБ следует госпитализировать больных с осложненным течением ИМ (т.е. с нестабильной гемодинамикой, рецидивирующими нарушениями ритма), а также пациентов, которые нуждаются в интенсивном внимании среднего медицинского персонала при осуществлении ухода за такими приборами, как внутриаортальный баллонный контрпульсатор. Больных ИМ↑ST в неосложненном состоянии, например без предшествующего ИМ в анамнезе, персистирующего ишемического дискомфорта, ХСН, гипотонии, сердечной блокады или гемодинамически неблагоприятных желудочковых аритмий (ЖА), следует перевести из ОКБ в другие отделения в течение 24-36 час.

Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре

У пациентов с осложненным течением ИМ↑ST длительность нахождения в ОКБ должна определяться потребностью в интенсивном лечении, т.е. мониторинге гемодинамики, постоянном наблюдении персонала, в/в введении вазоактивных лекарственных препаратов, а также подбором лекарственной терапии.

Пациентов с низким риском смерти при ИМ↑ST следует госпитализировать в отделение с промежуточной интенсивностью наблюдения (см. далее), которое оборудовано обычным аппаратом для регистрации ЭКГ и инструментарием для проведения реанимационных мероприятий. Такой подход экономически целесообразен, может снизить количество госпитализаций в ОКБ на 30% и уменьшить длительность госпитализации, не оказывая отрицательного эффекта на процесс выздоровления пациентов. В подобные промежуточные отделения также можно направлять пациентов, которым необходимы максимальное внимание медицинского персонала, интенсивный уход и которым сложно находиться в условиях ОКБ в связи с работой различных приборов.

Общие мероприятия. Персонал ОКБ должен внимательно относиться к больным, которые боятся умереть, переживают за исход заболевания и свою работоспособность в будущем. Спокойная, тихая атмосфера, легкие, но уверенные прикосновения помогают снять тревожность и снизить гиперсимпатикотонию, что в результате приведет к снижению АГ, тахикардии и нарушений ритма. Чтобы снизить вероятность развития тошноты и рвоты на фоне ИМ и уменьшить риск аспирации рвотных масс, в течение 4-12 час после поступления пациентов необходимо ограничивать в употреблении жидкости per os или кормить только жидкими продуктами. В дальнейшем следует назначить диету с содержанием от 50 до 55% сложных углеводов, а также до 30% моно- или ненасыщенных ЖК. В диете должны присутствовать продукты, богатые калием, магнием и клетчаткой, но с низким содержанием натрия.

Результаты лабораторных анализов, которые выполняют в ОКБ, следует оценить на предмет различных отклонений, которые потенциально могут обусловливать нарушение ритма, например гипоксемии, гиповолемии, нарушений кислотно-щелочного баланса, электролитных нарушений или передозировки препаратами. Окса-зепам, назначаемый per os в дозе от 15 до 30 мг 4 раза в день, оказывает положительный эффект при развитии тревожного состояния, которое, как правило, наблюдается в первые 24-48 час. Многие препараты, часто назначаемые в ОКБ, например антиаритмические средства, блокаторы Н2-рецепторов, наркотические вещества и β-АБ, могут вызывать делириозные состояния.

Необходимо отменить провоцирующие лекарственные препараты у больных с патологическим психическим статусом. Больным ИМ↑ST в легкой степени возбуждения можно назначить в/в галоперидол, производное бутерофенона, в дозе 2 мг. Для пациентов с выраженным возбуждением доза должна быть увеличена до 5-10 мг. Снотворные, такие как темазепам (в дозе от 15-30 мг) или эквивалентный препарат, следует назначить при нарушениях сна. Диоктилсульфосукцинат натрия в дозе 200 мг/сут или любое другое слабительное средство следует назначить для профилактики запора и натужива-ния при дефекации.

Другими «коронарными мерами предосторожности», эффективность которых не была доказана в клинических исследованиях, являются отказ от употребления холодных и горячих напитков, напитков, содержащих кофеин, а также исключение исследований прямой кишки и массажа спины.

Физическая активность. При отсутствии осложнений больным ИМ↑ST необходимо соблюдать постельный режим в течение 12 час, после чего они могут садиться в кровати, за исключением пациентов с гемодинамическими расстройствами. Повышение активности пациента должно проходить индивидуально в зависимости от его клинического статуса, возраста и физических возможностей.

У пациентов со стабильной гемодинамикой раннее повышение физической активности (ФА) (пациент сидит на краю кровати или в кресле с опушенными ногами, стоит у кровати и ходит по палате) не вызывает значимых нарушений сердечного ритма, АД или давления заклинивания легочной артерии (ДЗАА). Тем не менее при выполнении нагрузки в вертикальном положении немного увеличивается ЧСС (обычно менее чем на 10%) и незначительно снижается ДЗАА. Ранняя активизация редко ассоциируется с какими-либо дополнительными симптомами. Появление симптоматики, как правило, связано с наличием гипотензии. В связи с этим, когда Levine и Lown в 1950 г. предложили применять у больных ИМ↑ST метод «терапия в кресле», они, бесспорно, были правы, т.к. в вертикальном положении нагрузка на миокард значительно меньше. Если возможно обеспечить мониторинг уровня АД и сердечного ритма, ранняя активизация является эффективным и безопасным методом ведения пациентов.

Лечение инфракта миокарда в промежуточном отделении для коронарных больных

Пациенты с ИМ↑ST после перевода из ОКБ имеют риск смерти в результате рецидивирующей ишемии или ИМ, гемодинамически значимых нарушений ритма желудочков, а также ХСН, поэтому для них важно обеспечить последующее наблюдение в промежуточных отделениях для коронарных больных. Факторами риска внутрибольничной смерти больного после перевода из ОКБ могут быть признаки выраженного застоя по малому кругу кровообращения на фоне постоянной синусовой тахикардии в течение > 2 сут, хрипы, выслушивающиеся над более чем одной третью поверхности легких, пароксизмы ЖТ и ФЖ, развитие ФП или трепетания предсердий (ТП) во время наблюдения в ОКБ, нарушения проводимости сердца или блокады проведения, передняя локализация ИМ, эпизоды рецидивирующей стенокардии, возникающие при низкой ФН и сопровождающиеся значительным отклонениями сегмента ST.

Наличие отделений промежуточного звена также может способствовать выявлению пациентов без осложнений, которых можно выписать в ранние сроки. «Агрессивная» реперфузионная стратегия в виде ангиопластики или ФЛТ также может сократить сроки пребывания в больнице. У пациентов, у которых в результате лечения по косвенным признакам была достигнута реперфузия инфаркт-связанной КА, отсутствуют нарушения ритма желудочков, нет гипотонии или проявлений СН при сохранной ФВ АЖ, риск развития осложнений в позднем периоде низкий. Таких больных можно выписывать из стационара менее чем через 5 сут от начальных симптомов.

После ИМ↑ST пациенты часто напуганы и нуждаются в дополнительной информации о своем заболевании, чтобы избавиться от состояния неуверенности, обусловленной предыдущими впечатлениями. Пациенты часто не осознают опасность своего состояния. Перевод больного в промежуточное отделение позволяет создать условия для начала его реабилитации. Возможность раннего выявления проблем после ИМ↑ST, а также социальной и образовательной адаптации таких пациентов, бесспорно, обусловливает необходимость существования таких промежуточных отделений. Более того, экономические преимущества формирования из таких больных специальных групп, о которых заботится опытный медицинский персонал, перевешивают любые сомнения относительно положительного влияния таких отделений на снижение смертности.

Другим потенциальным преимуществом этих промежуточных отделений является возможность группового обучения пациентов на лекциях с демонстрацией аудиовизуальных материалов.

- Читать "Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":
  1. Советы по фибринолитической терапии
  2. Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда
  3. Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда
  4. Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда
  5. Новые антитромботические препараты
  6. Советы по проведению антитромбиновой терапии
  7. Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
  8. Советы по проведению антитромбоцитарной терапии
  9. Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)
  10. Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.