Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)

Кардиология:

Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)

Организация специализированных отделений для коронарных больных позволяет обученному среднему медицинскому персоналу непрерывно наблюдать за сердечным ритмом и самостоятельно без промедлений начинать мероприятия при развитии аритмии. Отделения ОКБ оборудованы специальными аппаратами (дефибрилляторами, водителями ритма), необходимым инструментарием и лекарственными препаратами, позволяющими предотвратить летальные исходы в результате ФЖ у пациентов с ИМ↑ST.

Подобное ведение пациента возможно обеспечить в любом отделении больницы, но госпитализация этих больных в ОКБ значительно увеличивает эффективность работы персонала. С усилением акцента на мониторинг гемодинамики и лечение тяжелых осложнений ИМ↑ST с помощью фармакологической или интервенционной реперфузии, а также на снижение постнагрузки и проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) наличие таких отделений, как ОКБ, и опытной команды врачей приобрело еще большую значимость.

Поскольку реперфузионную терапию, включая фибринолитическую терапию (ФЛТ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в основном рутинно выполняют больным ИМ↑ST, требования к проведению диагностических и лечебных ангиографических процедур были включены в обязанности специалистов по лечению коронарных больных.

Одновременно с этим неоднократно изучали роль ОКБ в лечении больных с неосложненным течением ИМ↑ST. В связи с ростом затрат была сделана попытка отбора пациентов, которым наиболее полезна будет госпитализация в ОИТ. Анализ ЭКГ, регистрируемой при поступлении, особенно в сочетании с оценкой предыдущих ЭКГ и быстрой клинической оценкой общего состояния больного, может быть полезным как для определения прогноза у больных ИМ↑ST, так и для выявления пациентов с низким риском, которым не нужно интенсивное лечение. Оценка характера болевых ощущений может помочь выявить пациентов с низким риском.

У пациентов с жалобами на острую или режущую боль, боль плеврального характера, а также позиционные или воспроизводимые при пальпации болевые ощущения без стенокардии или ИМ в анамнезе, скорее всего, не будет подтвержден ИМ↑ST. Разработаны специальные компьютерные программы с алгоритмом, помогающим клиницистам выявлять больных ИМ↑ST, нуждающихся в госпитализации в ОКБ, и тех, которым нужен менее интенсивный уход.

В современных ОКБ, как правило, есть оборудование, позволяющее проводить неинвазивный мониторинг одного или нескольких отведений ЭКГ, сердечного ритма, состояния сегмента ST, АД, а также сатурации кислородом артериальной крови. Наиболее точным методом выявления и анализа нарушений ритма является компьютерная диагностика (если сравнивать с наблюдением опытного персонала).

Тем не менее даже самые лучшие системы мониторинга ЭКГ чувствительны к различным артефактам, возникающим при движении пациента или неправильной подготовке мониторинга, когда электроды недостаточно хорошо прилегают к коже. Неинвазивный мониторинг АД с использованием манжеты, в которую воздух циклично нагнетается и выпускается согласно программируемому временно'му интервалу, подходит большинству пациентов, поступающих в ОКБ. Инвазивный мониторинг АД лучше использовать у пациентов с синдромом низкого СВ, которым проводят инотропную поддержку острой левожелудочковой недостаточности.

В ОКБ следует госпитализировать больных с осложненным течением ИМ (т.е. с нестабильной гемодинамикой, рецидивирующими нарушениями ритма), а также пациентов, которые нуждаются в интенсивном внимании среднего медицинского персонала при осуществлении ухода за такими приборами, как внутриаортальный баллонный контрпульсатор. Больных ИМ↑ST в неосложненном состоянии, например без предшествующего ИМ в анамнезе, персистирующего ишемического дискомфорта, ХСН, гипотонии, сердечной блокады или гемодинамически неблагоприятных желудочковых аритмий (ЖА), следует перевести из ОКБ в другие отделения в течение 24-36 час.

Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре

У пациентов с осложненным течением ИМ↑ST длительность нахождения в ОКБ должна определяться потребностью в интенсивном лечении, т.е. мониторинге гемодинамики, постоянном наблюдении персонала, в/в введении вазоактивных лекарственных препаратов, а также подбором лекарственной терапии.

Пациентов с низким риском смерти при ИМ↑ST следует госпитализировать в отделение с промежуточной интенсивностью наблюдения (см. далее), которое оборудовано обычным аппаратом для регистрации ЭКГ и инструментарием для проведения реанимационных мероприятий. Такой подход экономически целесообразен, может снизить количество госпитализаций в ОКБ на 30% и уменьшить длительность госпитализации, не оказывая отрицательного эффекта на процесс выздоровления пациентов. В подобные промежуточные отделения также можно направлять пациентов, которым необходимы максимальное внимание медицинского персонала, интенсивный уход и которым сложно находиться в условиях ОКБ в связи с работой различных приборов.

Общие мероприятия. Персонал ОКБ должен внимательно относиться к больным, которые боятся умереть, переживают за исход заболевания и свою работоспособность в будущем. Спокойная, тихая атмосфера, легкие, но уверенные прикосновения помогают снять тревожность и снизить гиперсимпатикотонию, что в результате приведет к снижению АГ, тахикардии и нарушений ритма. Чтобы снизить вероятность развития тошноты и рвоты на фоне ИМ и уменьшить риск аспирации рвотных масс, в течение 4-12 час после поступления пациентов необходимо ограничивать в употреблении жидкости per os или кормить только жидкими продуктами. В дальнейшем следует назначить диету с содержанием от 50 до 55% сложных углеводов, а также до 30% моно- или ненасыщенных ЖК. В диете должны присутствовать продукты, богатые калием, магнием и клетчаткой, но с низким содержанием натрия.

Результаты лабораторных анализов, которые выполняют в ОКБ, следует оценить на предмет различных отклонений, которые потенциально могут обусловливать нарушение ритма, например гипоксемии, гиповолемии, нарушений кислотно-щелочного баланса, электролитных нарушений или передозировки препаратами. Окса-зепам, назначаемый per os в дозе от 15 до 30 мг 4 раза в день, оказывает положительный эффект при развитии тревожного состояния, которое, как правило, наблюдается в первые 24-48 час. Многие препараты, часто назначаемые в ОКБ, например антиаритмические средства, блокаторы Н₂-рецепторов, наркотические вещества и β-АБ, могут вызывать делириозные состояния.

Необходимо отменить провоцирующие лекарственные препараты у больных с патологическим психическим статусом. Больным ИМ↑ST в легкой степени возбуждения можно назначить в/в галоперидол, производное бутерофенона, в дозе 2 мг. Для пациентов с выраженным возбуждением доза должна быть увеличена до 5-10 мг. Снотворные, такие как темазепам (в дозе от 15-30 мг) или эквивалентный препарат, следует назначить при нарушениях сна. Диоктилсульфосукцинат натрия в дозе 200 мг/сут или любое другое слабительное средство следует назначить для профилактики запора и натужива-ния при дефекации.

Другими «коронарными мерами предосторожности», эффективность которых не была доказана в клинических исследованиях, являются отказ от употребления холодных и горячих напитков, напитков, содержащих кофеин, а также исключение исследований прямой кишки и массажа спины.

Физическая активность. При отсутствии осложнений больным ИМ↑ST необходимо соблюдать постельный режим в течение 12 час, после чего они могут садиться в кровати, за исключением пациентов с гемодинамическими расстройствами. Повышение активности пациента должно проходить индивидуально в зависимости от его клинического статуса, возраста и физических возможностей.

У пациентов со стабильной гемодинамикой раннее повышение физической активности (ФА) (пациент сидит на краю кровати или в кресле с опушенными ногами, стоит у кровати и ходит по палате) не вызывает значимых нарушений сердечного ритма, АД или давления заклинивания легочной артерии (ДЗАА). Тем не менее при выполнении нагрузки в вертикальном положении немного увеличивается ЧСС (обычно менее чем на 10%) и незначительно снижается ДЗАА. Ранняя активизация редко ассоциируется с какими-либо дополнительными симптомами. Появление симптоматики, как правило, связано с наличием гипотензии. В связи с этим, когда Levine и Lown в 1950 г. предложили применять у больных ИМ↑ST метод «терапия в кресле», они, бесспорно, были правы, т.к. в вертикальном положении нагрузка на миокард значительно меньше. Если возможно обеспечить мониторинг уровня АД и сердечного ритма, ранняя активизация является эффективным и безопасным методом ведения пациентов.

Лечение инфракта миокарда в промежуточном отделении для коронарных больных

Пациенты с ИМ↑ST после перевода из ОКБ имеют риск смерти в результате рецидивирующей ишемии или ИМ, гемодинамически значимых нарушений ритма желудочков, а также ХСН, поэтому для них важно обеспечить последующее наблюдение в промежуточных отделениях для коронарных больных. Факторами риска внутрибольничной смерти больного после перевода из ОКБ могут быть признаки выраженного застоя по малому кругу кровообращения на фоне постоянной синусовой тахикардии в течение > 2 сут, хрипы, выслушивающиеся над более чем одной третью поверхности легких, пароксизмы ЖТ и ФЖ, развитие ФП или трепетания предсердий (ТП) во время наблюдения в ОКБ, нарушения проводимости сердца или блокады проведения, передняя локализация ИМ, эпизоды рецидивирующей стенокардии, возникающие при низкой ФН и сопровождающиеся значительным отклонениями сегмента ST.

Наличие отделений промежуточного звена также может способствовать выявлению пациентов без осложнений, которых можно выписать в ранние сроки. «Агрессивная» реперфузионная стратегия в виде ангиопластики или ФЛТ также может сократить сроки пребывания в больнице. У пациентов, у которых в результате лечения по косвенным признакам была достигнута реперфузия инфаркт-связанной КА, отсутствуют нарушения ритма желудочков, нет гипотонии или проявлений СН при сохранной ФВ АЖ, риск развития осложнений в позднем периоде низкий. Таких больных можно выписывать из стационара менее чем через 5 сут от начальных симптомов.

После ИМ↑ST пациенты часто напуганы и нуждаются в дополнительной информации о своем заболевании, чтобы избавиться от состояния неуверенности, обусловленной предыдущими впечатлениями. Пациенты часто не осознают опасность своего состояния. Перевод больного в промежуточное отделение позволяет создать условия для начала его реабилитации. Возможность раннего выявления проблем после ИМ↑ST, а также социальной и образовательной адаптации таких пациентов, бесспорно, обусловливает необходимость существования таких промежуточных отделений. Более того, экономические преимущества формирования из таких больных специальных групп, о которых заботится опытный медицинский персонал, перевешивают любые сомнения относительно положительного влияния таких отделений на снижение смертности.

Другим потенциальным преимуществом этих промежуточных отделений является возможность группового обучения пациентов на лекциях с демонстрацией аудиовизуальных материалов.

- Читать "Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":