Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда

Кардиология:

Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда

Антитромбиновую терапию при ИМ↑ST назначают для профилактики тромбоза глубоких вен, ТЭЛА, внутрижелудочкового тромбоза, а также эмболии в сосуды головного мозга.

Кроме этого, другим общим показанием к назначению антитромбиновой терапии при ИМ↑ST является достижение и поддержание проходимости инфаркт-связанной КА независимо от того, получает ли пациент фибринолитическую терапию (ФЛТ).

а) Влияние на смертность. В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) ИМ↑ST, выполненных в дофибринолитический период, было показано, что частота мозгового инсульта (МИ) и рецидива инфаркта миокарда (ИМ) была ниже у пациентов, получавших гепарин в/в.

Это послужило основой для назначения гепарина пациентам, которые не получают фибринолитическую терапию (ФЛТ). С появлением фибринолитических препаратов и особенно после исследования ISIS-2 (International Study of Infarct Survival) ситуация еще более осложнилась: с одной стороны, появились данные, что на фоне монотерапии аспирином у больных в значительной степени снижаются показатели смертности, а с другой стороны, были получены противоречивые результаты о соотношении риска и пользы при назначении гепарина в сочетании с аспирином или в сочетании с аспирином и фибринолитиком.

На каждую 1000 пациентов, которые получали гепарин, в сравнении с монотерапией аспирином наблюдалось летальных исходов на 5 меньше (р = 0,03), повторных ИМ на 3 меньше (р = 0,04), а случаев массивного кровотечения на 3 больше (р = 0,001).

Фармакологическое растворение тромба в инфаркт-связанной артерии.
На рисунке показан схематический вид продольного разреза инфаркт-связанной артерии на уровне обструктивного тромбоза.
Вслед за повреждением уязвимой АБ (внизу в центре) активируется каскад коагуляции, который неизменно ведет к осаждению фибриновых волокон (голубые изогнутые линии);
тромбоциты активируются и начинают склеиваться, меняя форму с плоских дисков (неактивное состояние) на шарообразную, с шипами (зеленые сферы), означающую их активацию и агрегацию.
Сеть фибриновых волокон и склеенных тромбоцитов препятствует кровотоку (переход из нормального кровотока в левой части рисунка к обструктивному — в правой части)
в инфаркт-связанной артерии, что соответствует значению TIMI-0 при ангиографии. Фармакологическая реперфузия является комплексным подходом,
который включает применение фибринолитических средств, разрушающих фибрин, антитромбиновых препаратов, которые ингибируют образование тромбина и его активность, и антитромбоцитарную терапию.
ИМ↑ST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

б) Другие эффекты. В нескольких ангиографических исследованиях была оценена роль терапии гепарином при условии достижения и поддержания проходимости инфаркт-связанной КА у пациентов с ИМ. Сравнение результатов исследований представляет собой сложную задачу, т.к. имеются значительные расхождения в дизайне исследований, включая схемы терапии одним аспирином, аспирином в комбинации с гепарином и фибринолитиком, а также различные сроки выполнения диагностической коронарной артериографии.

Полученные данные, свидетельствующие в пользу применения гепарина для обеспечения проходимости инфаркт-связанной КА при введении фибрин-специфичного фибринолитика, оказались неубедительными, но, поскольку при назначении гепарина снижается смертность, а также изменяется процесс формирования после ИМ внутрижелудочкового тромбоза (он становится менее протуберантным), гепарин следует назначать в течение как минимум 48 час после фибринолиза с поддержанием показателя активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах, превышающих референсные значения в 1,5-2 раза.

Гепарин может вызывать тромбоцитопению, но данное осложнение развивается нечасто, только у 2-3% пациентов. Наиболее серьезным осложнением анти-тромботической терапии является кровотечение, особенно внутричерепное кровоизлияние, на фоне введения фибринолитика.

Наиболее часто массивные кровотечения наблюдаются у пациентов с низкой массой тела (МТ), старшего возраста, женского пола, при повышенном АЧТВ (> 90-100 сек), а также при выполнении инвазивных процедур. Частый мони торинг АЧТВ (с помощью тест-полосок у постели больного) снижает вероятность развития геморрагических осложнений среди пациентов, получающих гепарин. Однако следует учитывать, что в течение 12 час после ФЛТ АЧТВ может быть увеличено в связи с активностью самого фибринолитика (в основном стрептокиназы), что затрудняет точную оценку статуса гемокоагуляции после введения гепарина.

- Читать "Новые антитромботические препараты"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":