Кардиология:

Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда

Антитромбиновую терапию при ИМ↑ST назначают для профилактики тромбоза глубоких вен, ТЭЛА, внутрижелудочкового тромбоза, а также эмболии в сосуды головного мозга.

Кроме этого, другим общим показанием к назначению антитромбиновой терапии при ИМ↑ST является достижение и поддержание проходимости инфаркт-связанной КА независимо от того, получает ли пациент фибринолитическую терапию (ФЛТ).

а) Влияние на смертность. В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) ИМ↑ST, выполненных в дофибринолитический период, было показано, что частота мозгового инсульта (МИ) и рецидива инфаркта миокарда (ИМ) была ниже у пациентов, получавших гепарин в/в.

Это послужило основой для назначения гепарина пациентам, которые не получают фибринолитическую терапию (ФЛТ). С появлением фибринолитических препаратов и особенно после исследования ISIS-2 (International Study of Infarct Survival) ситуация еще более осложнилась: с одной стороны, появились данные, что на фоне монотерапии аспирином у больных в значительной степени снижаются показатели смертности, а с другой стороны, были получены противоречивые результаты о соотношении риска и пользы при назначении гепарина в сочетании с аспирином или в сочетании с аспирином и фибринолитиком.

На каждую 1000 пациентов, которые получали гепарин, в сравнении с монотерапией аспирином наблюдалось летальных исходов на 5 меньше (р = 0,03), повторных ИМ на 3 меньше (р = 0,04), а случаев массивного кровотечения на 3 больше (р = 0,001).

Растворение тромба в коронарной артерии
Фармакологическое растворение тромба в инфаркт-связанной артерии.
На рисунке показан схематический вид продольного разреза инфаркт-связанной артерии на уровне обструктивного тромбоза.
Вслед за повреждением уязвимой АБ (внизу в центре) активируется каскад коагуляции, который неизменно ведет к осаждению фибриновых волокон (голубые изогнутые линии);
тромбоциты активируются и начинают склеиваться, меняя форму с плоских дисков (неактивное состояние) на шарообразную, с шипами (зеленые сферы), означающую их активацию и агрегацию.
Сеть фибриновых волокон и склеенных тромбоцитов препятствует кровотоку (переход из нормального кровотока в левой части рисунка к обструктивному — в правой части)
в инфаркт-связанной артерии, что соответствует значению TIMI-0 при ангиографии. Фармакологическая реперфузия является комплексным подходом,
который включает применение фибринолитических средств, разрушающих фибрин, антитромбиновых препаратов, которые ингибируют образование тромбина и его активность, и антитромбоцитарную терапию.
ИМ↑ST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

б) Другие эффекты. В нескольких ангиографических исследованиях была оценена роль терапии гепарином при условии достижения и поддержания проходимости инфаркт-связанной КА у пациентов с ИМ. Сравнение результатов исследований представляет собой сложную задачу, т.к. имеются значительные расхождения в дизайне исследований, включая схемы терапии одним аспирином, аспирином в комбинации с гепарином и фибринолитиком, а также различные сроки выполнения диагностической коронарной артериографии.

Полученные данные, свидетельствующие в пользу применения гепарина для обеспечения проходимости инфаркт-связанной КА при введении фибрин-специфичного фибринолитика, оказались неубедительными, но, поскольку при назначении гепарина снижается смертность, а также изменяется процесс формирования после ИМ внутрижелудочкового тромбоза (он становится менее протуберантным), гепарин следует назначать в течение как минимум 48 час после фибринолиза с поддержанием показателя активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах, превышающих референсные значения в 1,5-2 раза.

Гепарин может вызывать тромбоцитопению, но данное осложнение развивается нечасто, только у 2-3% пациентов. Наиболее серьезным осложнением анти-тромботической терапии является кровотечение, особенно внутричерепное кровоизлияние, на фоне введения фибринолитика.

Наиболее часто массивные кровотечения наблюдаются у пациентов с низкой массой тела (МТ), старшего возраста, женского пола, при повышенном АЧТВ (> 90-100 сек), а также при выполнении инвазивных процедур. Частый мони торинг АЧТВ (с помощью тест-полосок у постели больного) снижает вероятность развития геморрагических осложнений среди пациентов, получающих гепарин. Однако следует учитывать, что в течение 12 час после ФЛТ АЧТВ может быть увеличено в связи с активностью самого фибринолитика (в основном стрептокиназы), что затрудняет точную оценку статуса гемокоагуляции после введения гепарина.

- Читать "Новые антитромботические препараты"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":
  1. Советы по фибринолитической терапии
  2. Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда
  3. Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда
  4. Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда
  5. Новые антитромботические препараты
  6. Советы по проведению антитромбиновой терапии
  7. Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
  8. Советы по проведению антитромбоцитарной терапии
  9. Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)
  10. Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.