Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
Тромбоциты играют основную роль в развитии реакции при разрыве АБ в КА, особенно на ранней стадии формирования тромба. Активирование тромбоцитов также происходит в ответ на фибринолиз, при этом тромбы с большей концентрацией тромбоцитов поддаются фибринолизу хуже, чем тромбы, которые в основном состоят из фибрина и эритроцитов. Таким образом, научно доказана необходимость назначения ингибиторов агрегации тромбоцитов всем пациентам с ИМ↑ST независимо от проведения фибринолитической терапии (ФЛТ).
Современные клинические исследования в области антитромбоцитарной терапии показали, что она аспирин и стрептокиназа были назначены в течение 6 час от начала развития симптомов, снижение смертности составило 53%. Особенный интерес представляют данные о снижении смертности без увеличения риска развития МИ или кровоизлияния при одновременном применении стрептокиназы и аспирина.
Препятствующий кровотоку, богатый тромбоцитами артериальный тромб устойчив к фибринолизу и имеет тенденцию к развитию повторной окклюзии после достижения успешной реперфузии у пациентов с ИМ↑ST. Несмотря на то что аспирин ингибирует работу циклооксигеназы (ЦОГ), активирование тромбоцитов продолжается другими путями, в обход ТХА2, что приводит к агрегации тромбоцитов и образованию тромбина.
Было доказано, что у пациентов с ИМ↑ST положительный эффект имеет добавление к терапии аспирином других антитромбоцитарных препаратов. Ингибирование P2Y12-рецептора АДФ помогает предотвратить активацию и агрегацию тромбоцитов. В исследовании CLARITY-T1MI-28 (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction) добавление ингибитора P2Y12-рецептора клопидогрела к основной терапии аспирином у пациентов с ИМ↑ST и у пациентов, получающих ФАТ, снижало риск развития нежелательных событий (смерти, рецидива НМ или МИ) и предотвращало развитие повторной окклюзии в КА с успешно восстановленным кровотоком. В субисследовании STRes (ST Resolution ECG) как части исследования CLARITY-TIMI-28 были получены данные о положительном эффекте клопидогрела у пациентов с ИМ↑ST. Частота полного восстановления сегмента ST в группах клопидогрела и плацебо была одинаковой при их назначении в пределах 90 мин (38,4% vs 36,6%).
Мужчина 46 лет поступил с ИМ↑ST, вызванным окклюзией правой коронарной артерии.
Во время первичного ЧКВ, которое было выполнено в первые 90 мин от начала симптомов, неокклюзирующий дистальный защитный фильтр (А) был помещен дальше места обструкции в инфаркт-связанной артерии.
Макроскопически выявлено, что окклюзирующий тромб был белым. (Б) На изображении, полученном с помощью сканирующей электронной микроскопии (х2000), видно, что это был тромбоцитарный тромб без фибрина и эритроцитов.
Это наблюдение свидетельствует о важной роли активации и агрегации тромбоцитов в ранние сроки после повреждения АБ в коронарной артерии и подчеркивает необходимость антитромбоцитарной терапии у больных ИМ↑ST.
При стратификации пациентов по категориям восстановления сегмента ST терапия клопидогрелом дала наибольший положительный эффект у пациентов, у которых наблюдалось быстрое восстановление сегмента ST. Максимальная вероятность выявления проходимой КА при ангиографии в позднем периоде наблюдалась у больных с частичным (ОШ 1,4; р = 0,04) и полным (ОШ 2; р = 0,001) восстановлением сегмента ST. Не было улучшения у пациентов без восстановления сегмента ST в течение 90 мин (ОШ 0,89; р = 0,48) (р = 0,003 для взаимодействия). В группе клопидогрела также отмечалось значительное снижение риска внутрибольничной смерти или ИМ у пациентов с частичным (ОШ 0,30; р = 0,003) или полным (ОШ 0,49; р = 0,056) восстановлением сегмента ST в течение 90 мин. В группе пациентов без восстановления сегмента ST положительного эффекта от приема клопидогрела не наблюдалось (ОШ 0,98; р = 0,95) (р = 0,027 для взаимодействия).
Таким образом, клопидогрел не увеличивал частоту полного восстановления проходимости окклюзированной инфаркт-связанной КА при проведении фибринолиза, однако был высокоэффективен в отношении профилактики повторной окклюзии КА с восстановленным кровотоком. Анализ пациентов, которым проводили ЧКВ, в исследовании CLAR1TY-TIMI-28 показал, что назначение клопидогрела в дооперационном периоде значительно снижает частоту развития случаев сердечнососудистой смерти, ИМ или МИ после ЧКВ — 34 (3,6%) vs 58 (6,2%) (скорректированное ОШ 0,54; 95% ДИ 0,35-0,85, р = 0,008). Предварительное лечение клопидогрелом также уменьшало число случаев ИМ и МИ до проведения ЧКВ — 37 (4%) vs 58 (6,2%) (ОШ 0,62; 95% ДИ 0,40-0,95, р = 0,03). Не наблюдалось значимого превышения показателей массивных и малых кровотечений по классификации T1MI — 18 (2%) vs 17 (1,9%) (р = 0,99).
В исследовании COMMIT 45 852 больных с подозрением на ИМ рандомизировали для лечения клопидогрелом в дозе 75 мг/сут (без нагрузочной дозы) или плацебо, которые назначали вместе с аспирином в дозе 162 мг/сут. У пациентов, получавших клопидогрел, наблюдалась сниженная частота комбинированной конечной точки, включавшей смерть, повторный ИМ или МИ (9,2% vs 10,1%, р = 0,002). В этой группе больных были значительно снижены показатели смертности (7,5% vs 8,1%, р = 0,03). Прием клопидогрела не увеличивал частоту кровотечений.
Комбинированная фармакологическая реперфузия. В нескольких исследованиях изучали комбинированную терапию ингибиторами ГП IIb/IIIa и фибринолитиками. В первых сериях изучали комбинацию полных доз тромболитиков с ингибиторами ГП IIb/IIIa. В результате были получены данные о том, что добавление ингибиторов ГП IIb/IIIa в/в усиливает активность фибринолитического препарата, введенного в полной лозе, но также было доказано, что данная схема лечения обеспечивает неприемлемо высокий риск массивного кровотечения.
Комбинацию сниженной дозы тромболитика с ингибитором IIb/IIIа изучали в последуюших исследованиях. Частота кровотока TIMI-3 на 60-й и 90-й мин после начала лечения была несколько выше в группе комбинированной терапии в сравнении с монотерапией в полной дозе. Данные исследования показали улучшение перфузии миокарда, проявляющееся ускоренным восстановлением сегмента ST и увеличенным показателем числа кадров при ангиографии.
В исследовании GUSTO V с участием 16 588 больных, поступивших с диагнозом ИМ↑ST в первые 6 час от начала симптомов, сравнивали терапию ретеплазой в 1/2 дозы (5 ЕД и 5 ЕД) и полной дозой абциксимаба с терапией полной дозой ретеплазы (10 ЕД и 10 ЕД). Частота случаев смерти в течение 30 сут была одинаковой в обеих группах (5,9% vs 5,6%). Тем не менее частота случаев нефатального повторного ИМ, а также других осложнений ИМ была значительно ниже в группе комбинированной терапии. Несмотря на то что частота внутричерепных кровоизлияний была одинаковой в обеих группах (0,6%), геморрагии средней тяжести и тяжелые наблюдались значительно чаще в группе комбинированной терапии — от 2,3 до 4,6% (р < 0,001). Увеличение риска кровотечений оказалось ограниченным и наблюдалось в группе пациентов > 75 лет. Наиболее положительное влияние на показатели смертности комбинированная терапия оказала у пациентов с передним ИМ.
В исследовании ASSENT-3 с участием 6095 пациентов с ИМ↑ST изучали терапию полной дозой тенектеплазы в сочетании с НФГ, полной дозой тенектеплазы с эноксапа-рином или 1/2 дозы тенектеплазы с абциксимабом (с титрованием по массе тела дозы НФГ). Полученные результаты оказались схожими с данными исследования GUSTO V, а именно комбинированная терапия 1/2 дозы тенектеплазы с абциксимабом не снижала частоту случаев смерти в течение 30 сут. Тем не менее на фоне комбинированной реперфузионной терапии отмечалось снижение частоты внутрибольничных рецидивов ИМ и рефрактерной ишемии. Примечателен гот факт, что на фоне комбинированной терапии показатель массивного кровотечения увеличился с 2,2 до 4,3% (р = 0,0005). Наибольший риск кровотечений на фоне такой терапии наблюдался в группе пациентов старшего возраста: частота случаев осложнений была выше в 3 раза.
Стратифицированные отношения шансов (ОШ) развития событий в группах лечения к контрольным группам показаны для каждой группы исследований (квадраты) вместе с 99% ДИ (горизонтальные линии).
ОШ в метаанализе результатов всех исследований (и 95% ДИ) обозначено ромбом.
SE — стандартная ошибка; ДИ — доверительный интервал; ИМ — инфаркт миокарда; МИ — мозговой инсульт; ТИА — транзиторная ишемическая атака.
(А) Влияние добавления клопидогрела к аспирину у больных ИМ↑ST, получающих ФЛТ.
В исследовании CLARITY—TIMI-28 у больных в группе клопидогрела (n = 1752) отмечено снижение на 36% риска смерти,
повторного инфаркта миокарда (ИМ) или окклюзии инфаркт-связанной артерии в сравнении с группой, получавшей плацебо (n = 1739).
(Б) Влияние добавления клопидогрела к аспирину на госпитальную смертность после ИМ↑ST.
Кривые время-событие показывают уменьшение смертности на 0,6% в группе, получавшей клопидогрел + аспирин (n = 22 961),
по сравнению с группой, получавшей плацебо + аспирин (n = 22 891) в исследовании COMMIT.
SE — стандартная ошибка.
(А) В субисследовании STRes (ST Resolution ECG) как части исследования CLARITY—TIMI-28 частота кровотока TIMI-3 при поздней ангиографии (медиана 84 час) была достоверно больше у больных, получавших клопидогрел,
у которых была полная или частичная нормализация сегмента ST через 90 мин (р = 0,003 между больными с разной терапией — клопидогрелом или плацебо).
(Б) Частота смерти или ИМ за время госпитализации была значимо ниже у больных, получавших клопидогрел,
у которых была полная или частичная нормализация сегмента ST через 90 мин (р = 0,027 между больными с разным лечением — клопидогрелом или плацебо).
TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction: ДИ — доверительный интервал; ИМ — инфаркт миокарда; ОШ — отношение шансов.
- Читать "Советы по проведению антитромбоцитарной терапии"
Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":- Советы по фибринолитической терапии
- Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда
- Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда
- Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда
- Новые антитромботические препараты
- Советы по проведению антитромбиновой терапии
- Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
- Советы по проведению антитромбоцитарной терапии
- Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)
- Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда