Кардиология:

Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда

Тромбоциты играют основную роль в развитии реакции при разрыве АБ в КА, особенно на ранней стадии формирования тромба. Активирование тромбоцитов также происходит в ответ на фибринолиз, при этом тромбы с большей концентрацией тромбоцитов поддаются фибринолизу хуже, чем тромбы, которые в основном состоят из фибрина и эритроцитов. Таким образом, научно доказана необходимость назначения ингибиторов агрегации тромбоцитов всем пациентам с ИМ↑ST независимо от проведения фибринолитической терапии (ФЛТ).

Современные клинические исследования в области антитромбоцитарной терапии показали, что она аспирин и стрептокиназа были назначены в течение 6 час от начала развития симптомов, снижение смертности составило 53%. Особенный интерес представляют данные о снижении смертности без увеличения риска развития МИ или кровоизлияния при одновременном применении стрептокиназы и аспирина.

Препятствующий кровотоку, богатый тромбоцитами артериальный тромб устойчив к фибринолизу и имеет тенденцию к развитию повторной окклюзии после достижения успешной реперфузии у пациентов с ИМ↑ST. Несмотря на то что аспирин ингибирует работу циклооксигеназы (ЦОГ), активирование тромбоцитов продолжается другими путями, в обход ТХА2, что приводит к агрегации тромбоцитов и образованию тромбина.

Было доказано, что у пациентов с ИМ↑ST положительный эффект имеет добавление к терапии аспирином других антитромбоцитарных препаратов. Ингибирование P2Y12-рецептора АДФ помогает предотвратить активацию и агрегацию тромбоцитов. В исследовании CLARITY-T1MI-28 (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction) добавление ингибитора P2Y12-рецептора клопидогрела к основной терапии аспирином у пациентов с ИМ↑ST и у пациентов, получающих ФАТ, снижало риск развития нежелательных событий (смерти, рецидива НМ или МИ) и предотвращало развитие повторной окклюзии в КА с успешно восстановленным кровотоком. В субисследовании STRes (ST Resolution ECG) как части исследования CLARITY-TIMI-28 были получены данные о положительном эффекте клопидогрела у пациентов с ИМ↑ST. Частота полного восстановления сегмента ST в группах клопидогрела и плацебо была одинаковой при их назначении в пределах 90 мин (38,4% vs 36,6%).

Агрегация тромбоцитов при инфаркте миокарда
Значение агрегации тромбоцитов в раннем периоде ИМ↑ST.
Мужчина 46 лет поступил с ИМ↑ST, вызванным окклюзией правой коронарной артерии.
Во время первичного ЧКВ, которое было выполнено в первые 90 мин от начала симптомов, неокклюзирующий дистальный защитный фильтр (А) был помещен дальше места обструкции в инфаркт-связанной артерии.
Макроскопически выявлено, что окклюзирующий тромб был белым. (Б) На изображении, полученном с помощью сканирующей электронной микроскопии (х2000), видно, что это был тромбоцитарный тромб без фибрина и эритроцитов.
Это наблюдение свидетельствует о важной роли активации и агрегации тромбоцитов в ранние сроки после повреждения АБ в коронарной артерии и подчеркивает необходимость антитромбоцитарной терапии у больных ИМ↑ST.

При стратификации пациентов по категориям восстановления сегмента ST терапия клопидогрелом дала наибольший положительный эффект у пациентов, у которых наблюдалось быстрое восстановление сегмента ST. Максимальная вероятность выявления проходимой КА при ангиографии в позднем периоде наблюдалась у больных с частичным (ОШ 1,4; р = 0,04) и полным (ОШ 2; р = 0,001) восстановлением сегмента ST. Не было улучшения у пациентов без восстановления сегмента ST в течение 90 мин (ОШ 0,89; р = 0,48) (р = 0,003 для взаимодействия). В группе клопидогрела также отмечалось значительное снижение риска внутрибольничной смерти или ИМ у пациентов с частичным (ОШ 0,30; р = 0,003) или полным (ОШ 0,49; р = 0,056) восстановлением сегмента ST в течение 90 мин. В группе пациентов без восстановления сегмента ST положительного эффекта от приема клопидогрела не наблюдалось (ОШ 0,98; р = 0,95) (р = 0,027 для взаимодействия).

Таким образом, клопидогрел не увеличивал частоту полного восстановления проходимости окклюзированной инфаркт-связанной КА при проведении фибринолиза, однако был высокоэффективен в отношении профилактики повторной окклюзии КА с восстановленным кровотоком. Анализ пациентов, которым проводили ЧКВ, в исследовании CLAR1TY-TIMI-28 показал, что назначение клопидогрела в дооперационном периоде значительно снижает частоту развития случаев сердечнососудистой смерти, ИМ или МИ после ЧКВ — 34 (3,6%) vs 58 (6,2%) (скорректированное ОШ 0,54; 95% ДИ 0,35-0,85, р = 0,008). Предварительное лечение клопидогрелом также уменьшало число случаев ИМ и МИ до проведения ЧКВ — 37 (4%) vs 58 (6,2%) (ОШ 0,62; 95% ДИ 0,40-0,95, р = 0,03). Не наблюдалось значимого превышения показателей массивных и малых кровотечений по классификации T1MI — 18 (2%) vs 17 (1,9%) (р = 0,99).

В исследовании COMMIT 45 852 больных с подозрением на ИМ рандомизировали для лечения клопидогрелом в дозе 75 мг/сут (без нагрузочной дозы) или плацебо, которые назначали вместе с аспирином в дозе 162 мг/сут. У пациентов, получавших клопидогрел, наблюдалась сниженная частота комбинированной конечной точки, включавшей смерть, повторный ИМ или МИ (9,2% vs 10,1%, р = 0,002). В этой группе больных были значительно снижены показатели смертности (7,5% vs 8,1%, р = 0,03). Прием клопидогрела не увеличивал частоту кровотечений.

Комбинированная фармакологическая реперфузия. В нескольких исследованиях изучали комбинированную терапию ингибиторами ГП IIb/IIIa и фибринолитиками. В первых сериях изучали комбинацию полных доз тромболитиков с ингибиторами ГП IIb/IIIa. В результате были получены данные о том, что добавление ингибиторов ГП IIb/IIIa в/в усиливает активность фибринолитического препарата, введенного в полной лозе, но также было доказано, что данная схема лечения обеспечивает неприемлемо высокий риск массивного кровотечения.

Комбинацию сниженной дозы тромболитика с ингибитором IIb/IIIа изучали в последуюших исследованиях. Частота кровотока TIMI-3 на 60-й и 90-й мин после начала лечения была несколько выше в группе комбинированной терапии в сравнении с монотерапией в полной дозе. Данные исследования показали улучшение перфузии миокарда, проявляющееся ускоренным восстановлением сегмента ST и увеличенным показателем числа кадров при ангиографии.

В исследовании GUSTO V с участием 16 588 больных, поступивших с диагнозом ИМ↑ST в первые 6 час от начала симптомов, сравнивали терапию ретеплазой в 1/2 дозы (5 ЕД и 5 ЕД) и полной дозой абциксимаба с терапией полной дозой ретеплазы (10 ЕД и 10 ЕД). Частота случаев смерти в течение 30 сут была одинаковой в обеих группах (5,9% vs 5,6%). Тем не менее частота случаев нефатального повторного ИМ, а также других осложнений ИМ была значительно ниже в группе комбинированной терапии. Несмотря на то что частота внутричерепных кровоизлияний была одинаковой в обеих группах (0,6%), геморрагии средней тяжести и тяжелые наблюдались значительно чаще в группе комбинированной терапии — от 2,3 до 4,6% (р < 0,001). Увеличение риска кровотечений оказалось ограниченным и наблюдалось в группе пациентов > 75 лет. Наиболее положительное влияние на показатели смертности комбинированная терапия оказала у пациентов с передним ИМ.

В исследовании ASSENT-3 с участием 6095 пациентов с ИМ↑ST изучали терапию полной дозой тенектеплазы в сочетании с НФГ, полной дозой тенектеплазы с эноксапа-рином или 1/2 дозы тенектеплазы с абциксимабом (с титрованием по массе тела дозы НФГ). Полученные результаты оказались схожими с данными исследования GUSTO V, а именно комбинированная терапия 1/2 дозы тенектеплазы с абциксимабом не снижала частоту случаев смерти в течение 30 сут. Тем не менее на фоне комбинированной реперфузионной терапии отмечалось снижение частоты внутрибольничных рецидивов ИМ и рефрактерной ишемии. Примечателен гот факт, что на фоне комбинированной терапии показатель массивного кровотечения увеличился с 2,2 до 4,3% (р = 0,0005). Наибольший риск кровотечений на фоне такой терапии наблюдался в группе пациентов старшего возраста: частота случаев осложнений была выше в 3 раза.

Эффекты антитромбоцитарной терапии
Пропорциональные эффекты антитромбоцитарной терапии в отношении сосудистых событий (ИМ, МИ или сосудистой смерти) в основных категориях высокого риска.
Стратифицированные отношения шансов (ОШ) развития событий в группах лечения к контрольным группам показаны для каждой группы исследований (квадраты) вместе с 99% ДИ (горизонтальные линии).
ОШ в метаанализе результатов всех исследований (и 95% ДИ) обозначено ромбом.
SE — стандартная ошибка; ДИ — доверительный интервал; ИМ — инфаркт миокарда; МИ — мозговой инсульт; ТИА — транзиторная ишемическая атака.
Эффективность клопидогрелла
Влияние добавления клопидогрела к аспирину у пациентов с ИМ↑ST.
(А) Влияние добавления клопидогрела к аспирину у больных ИМ↑ST, получающих ФЛТ.
В исследовании CLARITY—TIMI-28 у больных в группе клопидогрела (n = 1752) отмечено снижение на 36% риска смерти,
повторного инфаркта миокарда (ИМ) или окклюзии инфаркт-связанной артерии в сравнении с группой, получавшей плацебо (n = 1739).
(Б) Влияние добавления клопидогрела к аспирину на госпитальную смертность после ИМ↑ST.
Кривые время-событие показывают уменьшение смертности на 0,6% в группе, получавшей клопидогрел + аспирин (n = 22 961),
по сравнению с группой, получавшей плацебо + аспирин (n = 22 891) в исследовании COMMIT.
SE — стандартная ошибка.
Эффективность клопидогрелла
Эффект добавления клопидогрела к аспирину у больных ИМ↑ST.
(А) В субисследовании STRes (ST Resolution ECG) как части исследования CLARITY—TIMI-28 частота кровотока TIMI-3 при поздней ангиографии (медиана 84 час) была достоверно больше у больных, получавших клопидогрел,
у которых была полная или частичная нормализация сегмента ST через 90 мин (р = 0,003 между больными с разной терапией — клопидогрелом или плацебо).
(Б) Частота смерти или ИМ за время госпитализации была значимо ниже у больных, получавших клопидогрел,
у которых была полная или частичная нормализация сегмента ST через 90 мин (р = 0,027 между больными с разным лечением — клопидогрелом или плацебо).
TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction: ДИ — доверительный интервал; ИМ — инфаркт миокарда; ОШ — отношение шансов.

- Читать "Советы по проведению антитромбоцитарной терапии"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":
  1. Советы по фибринолитической терапии
  2. Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда
  3. Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда
  4. Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда
  5. Новые антитромботические препараты
  6. Советы по проведению антитромбиновой терапии
  7. Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
  8. Советы по проведению антитромбоцитарной терапии
  9. Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)
  10. Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.