Кардиология:

Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда

Несмотря на убедительные данные о том, что неотложная реперфузионная терапия увеличивает выживаемость при ИМ↑ST, реперфузионное лечение используют значительно реже, чем необходимо, или назначают не вовремя. Существуют различные мнения о том, какая именно реперфузионная стратегия является оптимальной.

Одной из основных причин данной полемики являются динамично изменяющиеся данные доказательной медицины, касающиеся поиска наилучших подходов к лечению пациентов с ИМ↑ST. Кроме того, появление новых фибринолитических препаратов, изменение режимов их введения, а также различных комбинаций с препаратами сопутствующей терапии обусловило длительный процесс доработки и улучшения методов восстановления кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии (КА).

Расширение возможностей метода катетеризации, появление новых стентов, а также устройств для защиты от эмболизации дистальных отделов сосудов значительно увеличили эффективность и безопасность процедуры чрескогожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с ИМ↑ST. Быстрый темп развития фармакологических и интервенционных методов реперфузии не позволяет использовать результаты прошлых исследований в настоящее время. Прогрессирующее снижение показателей смертности от ИМ↑ST дополнительно затрудняет выполнение клинических исследований на репрезентативной с практической точки зрения выборке пациентов.

Часто исследователи используют комбинированные конечные точки, в которые включают смерть и нефатальные события, такие как ИМ, рецидивирующая стенокардия или реваскуляризация КА. Кроме того, исходы, регистрируемые у пациентов, которым проводили ЧКВ, могут меняться в зависимости от практического опыта конкретного врача или медицинского центра. Специалисты и медицинские центры, в которых проводят большое количество процедур, могут достигать лучших результатов при лечении пациентов с ИМ↑ST.

В комбинированном анализе 23 РКИ сравнивали исходы после ЧКВ и фибринолиза при ИМ↑ST в течение короткого и продолжительного времени. Было продемонстрировано, что ЧКВ превосходит ФАТ почти по всем конечным точкам, которые оценивали в исследованиях [103]. Тем не менее сравнение абсолютного риска двух разных методов реперфузии показало, что абсолютный риск зависит от рассматриваемой конечной точки, г.е. существует широкий круг пациентов с ИМ↑ST, которым предпочтительнее выполнять ЧКВ, а не ФЛТ.

Эффективность лечения инфаркта миокарда
Относительная эффективность лечения связана с некоторыми изменениями реперфузионной терапии у пациентов с ИМ↑ST.
Данные представлены в виде отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ).
ИМ — инфаркт миокарда; Контр — контрольное лечение; НФГ — нефракционированный гепарин;
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; Экс — экспериментальное лечение.

При выборе метода реперфузии необходимо учесть ряд аспектов:

1. Время от начала симптомов до начала реперфузии. Этот период времени является важным фактором, влияющим на размер поражения при ИМ и исход у пациента. Размер поражения при ИМ — одно из определяющих показателей исхода, но существуют также другие аспекты, влияющие на прогноз, например окклюзия в не связанных с инфарктом КА, степень электрической стабильности миокарда, степень ремоделирования миокарда, количество лекарственных препаратов, назначаемых при ИМ↑ST, а также реакция пациента на терапию.

Таким образом, у пациентов, которые получают ФЛТ или которым выполняют ЧКВ, показатель времени от начала развития симптомов стенокардии является важным предиктором смерти, определяющим необходимость скорейшего начала репефузионной терапии независимо от выбранной стратегии.

2. Риск ИМ↑ST. У пациентов, поступающих с клинической картиной кардиогенного шока, возможно улучшение показателей выживаемости в течение 1 года при условии проведения ранней реперфузионной терапии (ЧКВ и/или Kill по показаниям). Пациенты с ИМ↑ST и более высоким риском, скорее всего, умрут от ИМ↑ST. Соответственно, наиболее значимое снижение показателей смертности при проведении ЧКВ отмечается у пациентов с наиболее высоким риском смерти, т.е. чем меньше риск, тем меньше пользы в плане снижения смертности при ЧКВ. Например, преимущества ЧКВ по сравнению с ФЛТ менее доказуемы в группе пациентов с риском смерти в течение 30 сут, равным 2-3%.

3. Риск кровотечения. У пациентов с повышенным риском кровотечения, особенно внутричерепного кровоизлияния, при определении тактики реперфузионной терапии следует отдавать предпочтение ЧКВ. Если ЧКВ выполнить невозможно, необходимо сопоставить риск развития кровотечения и возможную пользу фармакологической реперфузии. Анализ принятых в подобных случаях решений показал, что при отсутствии возможности выполнить ЧКВ следует отдавать предпочтение ФЛТ в том случае, если риск угрожающего жизни кровотечения не более 4%. Пациентам, которым по разным причинам не может быть выполнена срочная реперфузия (в связи с недоступностью ЧКВ и наличием противопоказаний к проведению фибринолиза), можно назначить аспирин и антитромбиновую терапию.

Таким образом, даже в случае наличия обстоятельств, при которых риск кровотечения увеличен, необходимо предпринять все усилия по выполнению реперфузионного лечения. Пациентам старшего возраста, с низкой МТ, а также с признаками АГ необходимо срочное ЧКВ, т.к. у них, как правило, высокий риск развития внутричерепного кровоизлияния при проведении ФЛТ. Если существует значительная задержка по времени для назначении ЧКВ (> 90 мин), проведение фибринолиза (с применением фибрин-специфичного препарата) предпочтительнее, чем отсутствие всякой реперфузионной терапии, особенно для пациентов с ИМ↑ST и высоким риском (например, при переднем ИМ с гемодинамическими нарушениями).

В случае абсолютных противопоказаний к фибринолизу и отсутствия условий для проведения ЧКВ следует назначить антитромбиновую и антитромбоцитарную терапию, т.к. существует небольшой, но достоверный шанс (10%) успешного восстановления кровотока TIMI-3 в инфаркт-связанной КА, а также снижения вероятности развития тромботических осложнений после ИМ↑ST.

4. Время, необходимое для транспортировки пациента в медицинский центр для проведения ЧКВ. Наиболее существенным препятствием к применению инвазивных методов реперфузии является задержка по времени, связанная с необходимостью транспортировки пациента в медицинский центр, имеющий возможность проведения ЧКВ. В нескольких клинических исследованиях были получены данные, что лечение в специализированном центре с возможностью проведения ЧКВ обеспечивает лучшие результаты по сравнению с фибринолизом в обычном стационаре, но необходимо помнить, что эти исследования проводили в специфичных условиях при обеспечении наиболее коротких показателей времени транспортировки и времени «дверь-баллон».

Есть данные, что, если задержка выполнения первичной ЧКВ составляет > 1 час, этот метод реперфузии теряет свои преимущества перед ФАТ в отношении показателей смертности.

В таблице ниже суммирована информация о том, в каких ситуациях более предпочтителен фибринолиз, а в каких — ЧКВ. Выбор тактики реперфузии при ИМ↑ST идет в два этапа.

На первом этапе оценивают время от начала развития симптомов, риск ИМ↑ST, риск кровотечения при назначении фибринолитика, а также время, необходимое для транспортировки пациента в стационар, где возможно выполнение ЧКВ. Сложности клинической медицины не позволяют свести процесс выбора реперфузионной терапии к простому уравнению по принципу «один размер подходит всем». На втором этапе необходимо рассмотреть обстоятельства, при которых наиболее предпочтительным будет либо фибринолиз, либо инвазивная стратегия.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) является предпочтительной стратегией реперфузии в тех случаях, когда отсутствуют условия для проведения ЧКВ (длительное время транспортировки, недоступность, неопытный персонал), ЧКВ невозможно выполнить технически (сложный сосудистый доступ), а также при необходимости ожидания ЧКВ (время «дверь-баллон» > 90 мин, разница между временем «дверь-баллон» и временем «дверь-игла» составляет > 1 час). Если пациент поступает в ранние сроки от начала симптомов (< 3 час), можно проводить либо фибринолиз, либо ЧКВ, однако в большинстве случаев предпочтительнее ФАТ, т.к. предполагаемые задержки по времени до ЧКВ подвергают риску сердце больного.

Инвазивная тактика обычно предпочтительна в случае высокого риска. Такой риск может быть связан как с самим ИМ (кардиогенный шок, класс Killip > II), так и с развитием кровотечения на фоне фибринолиза. Если ЧКВ может выполнить опытный специалист и проведение не связано с задержкой по времени (время «дверь-баллон» < 90 мин или в пределах 1 час, в течение которого возможно введение фибринолитика), следует делать выбор в пользу катетеризации, а не ФАТ. В связи с увеличенным риском у пациентов старшего возраста внутричерепного кровоизлияния при ФАТ, им следует безотлагательно провести ЧКВ.

Поскольку тромб в коронарной артерии (КА) со временем становится более зрелым и хуже поддается фибринолизу, ЧКВ является наиболее приемлемой тактикой реперфузии, когда от начала развития симптомов проходит > 3 час, при этом следует исключить значимые задержки по времени. И наконец, когда диагноз вызывает сомнение, инвазивная тактика является оптимальной, т.к. при этом появляется возможность провести диагностику и свести к минимуму риск внутричерепного кровоизлияния, связанного с фибринолитической терапии (ФЛТ).

- Читать "Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда.":
  1. Советы по фибринолитической терапии
  2. Катетерная и химическая реперфузия при инфаркте миокарда
  3. Выбор метода реперфузия при инфаркте миокарда
  4. Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда
  5. Новые антитромботические препараты
  6. Советы по проведению антитромбиновой терапии
  7. Антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
  8. Советы по проведению антитромбоцитарной терапии
  9. Схема лечения инфаркта миокарда в стационаре (отделении для коронарных больных)
  10. Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.