Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
Рентгенография грудной клетки может оказаться полезной при определении застоя или отека в легких, который наиболее вероятен у пациентов с ИМ↓ST с поражением значительной части ЛЖ или в случае установленной дисфункции ЛЖ. Застой в легких свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Изучение липидного профиля сыворотки, включая ЛНП и ЛВП, полезно при выявлении значимых модифицируемых ФР коронарного атеротромбоза. Поскольку уровень ХС сыворотки снижают по возможности на 30-40% через 24 час после НС/ИМ↓ST или ИМ↑ST, ХС следует измерять в момент первичного обследования.
Если исследование выполнено позднее, врач должен осознавать, что уровень ЛНП уже на 30-40% ниже фактического базового уровня пациента. Другие модифицируемые маркеры высокого риска обсуждаются далее. У отдельных категорий больных необходима оценка других вторичных причин HC/ИМ↓ST, например функции щитовидной железы у пациентов с НС/ИМ↓ST и стойкой тахикардией.
а) Неинвазивная диагностика нестабильной стенокардии (НС). При HC/ИМ↓ST неинвазивную диагностику используют в следующих ситуациях:
(1) при обследовании в отделении неотложной помощи для определения наличия или отсутствия ИБС (у пациентов с низкой вероятностью ИБС);
(2) после госпитализации и начала лекарственной терапии для оценки степени остаточной ишемии и определения направлений дополнительной терапии как части ранней консервативной стратегии;
(3) для оценки функции ЛЖ;
(4) для определения прогноза (т.е. стратификации риска).
Значимые результаты неинвазивной диагностики предполагают высокий риск сердечных событий у пациентов с НС, ИМ↓ST и стабильной стенокардией напряжения в будущем. Маркеры высокого риска свидетельствуют об ишемии при выполнении стресс-теста или дисфункции ЛЖ (в покое или стресс-индуцированной).
Ангиографию и реваскуляризацию для пациентов, у которых стресс-тест был резко положительным (т.е. свидетельствовал об ишемии), давно считают необходимыми методами и используют как часть консервативной терапии во многих рандомизированных исследованиях. Безопасность раннего выполнения нагрузочных проб у пациентов с НС/ИМ↓ST обсуждается, но по результатам нескольких рандомизированных исследований сложилось мнение, что фармакологические или ограниченные симптоматикой нагрузочные пробы безопасны по меньшей мере через 24-48 час после периода стабилизации.
Противопоказанием для выполнения стресс-теста служит ранний рецидив болей в покое, особенно если это связано с изменениями на ЭКГ или другими признаками нестабильности (гемодинамическими или аритмическими).
Было проведено сравнение различных видов стресс-тестирования среди относительно небольших популяций пациентов. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с использованием сестамиби и стресс-ЭхоКГ имеют несколько большую чувствительность, чем стресс-ЭКГ, и большую прогностическую ценность, но в целом экономически эффективны только у пациентов с высоким риском. Рекомендуется осуществлять выбор стресс-теста с учетом характеристик конкретного пациента, возможностей выполнения теста и опыта интерпретации результатов.
Большинству пациентов рекомендуется стресс-ЭКГ, если при стандартном выполнении ЭКГ не выявлено значимого отклонения сегмента ST. Если отклонение сегмента ST присутствует, рекомендуется провести перфузионную сцинтиграфию или стресс-ЭхоКГ. Для пациента с ограниченной подвижностью нижних конечностей, который не может достичь необходимой нагрузки, альтернативным будет фармакологический стресс-тест.
КАГ демонстрирует неправильный и нечеткий дефект заполнения ЛПНА на уровне второй диагональной ветви (стрелка).
Контрастное вещество окружает шаровидный тромб, который простирается в диагональную ветвь.
б) Находки при коронарной артериографии. Выраженность КБС среди пациентов с НС/ИМ↓ST, включенных в интервенционную часть исследования TACTICS-TIMI-18, которым систематически выполняли ангиографию, была следующей: 34% пациентов имели существенную обструкцию (стеноз > 50%) 3 сосудов; 28% — сужение 2 сосудов; 26% — сужение 1 сосуда; у 13% пациентов стеноз был < 50%; 5-10% составляли пациенты со стенозом ЛГКА > 50%.
Регистры не участвовавших в исследовании пациентов с HC/ИМ↓ST сообщали о подобных результатах. У женщин и пациентов, не являющихся представителями европеоидной расы, с НС/ИМ↓ST были менее выраженные поражения КА, чем у других пациентов этой группы, а у пациентов с ИМ↓ST — более выраженное поражение КА, чем у пациентов с НС.
Женщины и пациенты, не являющиеся представителями европеоидной расы, составляют основную часть пациентов с признаками HC/ИМ↓ST без поражения эпикардиальных КА, что наводит на мысль о затруднении в окончательной диагностике НС/ИМ↓ST в этих популяциях и/или различном патофизиологическом механизме их клинического проявления. У 30% пациентов с HC/ИМ↓ST без критической эпикардиальной обструкции отмечалось снижение коронарного кровотока, оцененное ангиографически, что позволяет предположить патофизиологическую роль микрососудистой дисфункции. Краткосрочный прогноз у этих пациентов благоприятный.
Повреждение, ведущее к HC/ИМ↓ST, обычно выглядит как эксцентричный стеноз с зубчатыми или нависающими краями и узкой шейкой. Эти ангиографические признаки могут свидетельствовать о поврежденной AD, тромбе или их комбинации. Особенностями предполагаемого тромба могут быть шаровидные внутрипросветные массы округлой или полиповидной формы. Нечеткость, размытость повреждения используют в качестве ангиографического маркера возможного тромба, но этот признак менее специфичен. Пациенты с ангиографически визуализируемым тромбом имели сниженный коронарный кровоток и худшие клинические результаты по сравнению с теми, у кого тромб отсутствовал.
У пациентов с НС/ИМ↓ST было нарушение коронарного кровотока, которое оценивали по шкале кровотока TIMI и шкале перфузии миокарда TIMI, особенно у лиц с высоким уровнем Тр, который независимо связан с неблагоприятным исходом.
в) Ангиоскопия и внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Лучшую возможность определения повреждения предоставляет ангиоскопия, при которой «белые» (богатые тромбоцитами) тромбы наблюдаются чаще, чем «красные», выявляемые в основном у пациентов с ОИМ↑ST. Рутинное применение ангиоскопии в клинической практике, как правило, невозможно, хотя в исследовательских целях может быть полезно. ВСУЗИ идентифицирует большинство эхоположительных АБ и незначительное число кальцинированных повреждений у пациентов с НС по сравнению с больными стабильной стенокардией.
при ОКС на ангиограмме и ангиоскопическом изображении у 58-летнего мужчины с передним инфарктом миокарда (ИМ).
Инфаркт-связанное поражение замечено в проксимальном отделе ЛПНА на участке 8.
Однако на других участках артерии, которые на коронарной ангиограмме выглядят нормальными, при ангиоскопии выявлены изъязвленные АБ (участки 10-12 и 1,3,4,7).
- Читать "Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки"
Оглавление темы "Нестабильная стенокардия.":- Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
- Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки
- Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
- Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии
- Эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии
- Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии
- Гепарин при нестабильной стенокардии
- Фондапаринукс при нестабильной стенокардии
- Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
- Варфарин при нестабильной стенокардии