Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии

Рентгенография грудной клетки может оказаться полезной при определении застоя или отека в легких, который наиболее вероятен у пациентов с ИМ↓ST с поражением значительной части ЛЖ или в случае установленной дисфункции ЛЖ. Застой в легких свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Изучение липидного профиля сыворотки, включая ЛНП и ЛВП, полезно при выявлении значимых модифицируемых ФР коронарного атеротромбоза. Поскольку уровень ХС сыворотки снижают по возможности на 30-40% через 24 час после НС/ИМ↓ST или ИМ↑ST, ХС следует измерять в момент первичного обследования.

Если исследование выполнено позднее, врач должен осознавать, что уровень ЛНП уже на 30-40% ниже фактического базового уровня пациента. Другие модифицируемые маркеры высокого риска обсуждаются далее. У отдельных категорий больных необходима оценка других вторичных причин HC/ИМ↓ST, например функции щитовидной железы у пациентов с НС/ИМ↓ST и стойкой тахикардией.

а) Неинвазивная диагностика нестабильной стенокардии (НС). При HC/ИМ↓ST неинвазивную диагностику используют в следующих ситуациях:
(1) при обследовании в отделении неотложной помощи для определения наличия или отсутствия ИБС (у пациентов с низкой вероятностью ИБС);
(2) после госпитализации и начала лекарственной терапии для оценки степени остаточной ишемии и определения направлений дополнительной терапии как части ранней консервативной стратегии;
(3) для оценки функции ЛЖ;
(4) для определения прогноза (т.е. стратификации риска).

Значимые результаты неинвазивной диагностики предполагают высокий риск сердечных событий у пациентов с НС, ИМ↓ST и стабильной стенокардией напряжения в будущем. Маркеры высокого риска свидетельствуют об ишемии при выполнении стресс-теста или дисфункции ЛЖ (в покое или стресс-индуцированной).

Ангиографию и реваскуляризацию для пациентов, у которых стресс-тест был резко положительным (т.е. свидетельствовал об ишемии), давно считают необходимыми методами и используют как часть консервативной терапии во многих рандомизированных исследованиях. Безопасность раннего выполнения нагрузочных проб у пациентов с НС/ИМ↓ST обсуждается, но по результатам нескольких рандомизированных исследований сложилось мнение, что фармакологические или ограниченные симптоматикой нагрузочные пробы безопасны по меньшей мере через 24-48 час после периода стабилизации.

Противопоказанием для выполнения стресс-теста служит ранний рецидив болей в покое, особенно если это связано с изменениями на ЭКГ или другими признаками нестабильности (гемодинамическими или аритмическими).

Было проведено сравнение различных видов стресс-тестирования среди относительно небольших популяций пациентов. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с использованием сестамиби и стресс-ЭхоКГ имеют несколько большую чувствительность, чем стресс-ЭКГ, и большую прогностическую ценность, но в целом экономически эффективны только у пациентов с высоким риском. Рекомендуется осуществлять выбор стресс-теста с учетом характеристик конкретного пациента, возможностей выполнения теста и опыта интерпретации результатов.

Большинству пациентов рекомендуется стресс-ЭКГ, если при стандартном выполнении ЭКГ не выявлено значимого отклонения сегмента ST. Если отклонение сегмента ST присутствует, рекомендуется провести перфузионную сцинтиграфию или стресс-ЭхоКГ. Для пациента с ограниченной подвижностью нижних конечностей, который не может достичь необходимой нагрузки, альтернативным будет фармакологический стресс-тест.

Тромбоз коронарной артерии
Тромбоз коронарной артерии (КА) у пациента в возрасте 60 лет с нестабильной стенокардией (НС) и длительной болью в груди в покое и транзиторным подъемом сегмента ST в области передней стенки ЛЖ.
КАГ демонстрирует неправильный и нечеткий дефект заполнения ЛПНА на уровне второй диагональной ветви (стрелка).
Контрастное вещество окружает шаровидный тромб, который простирается в диагональную ветвь.

б) Находки при коронарной артериографии. Выраженность КБС среди пациентов с НС/ИМ↓ST, включенных в интервенционную часть исследования TACTICS-TIMI-18, которым систематически выполняли ангиографию, была следующей: 34% пациентов имели существенную обструкцию (стеноз > 50%) 3 сосудов; 28% — сужение 2 сосудов; 26% — сужение 1 сосуда; у 13% пациентов стеноз был < 50%; 5-10% составляли пациенты со стенозом ЛГКА > 50%.

Регистры не участвовавших в исследовании пациентов с HC/ИМ↓ST сообщали о подобных результатах. У женщин и пациентов, не являющихся представителями европеоидной расы, с НС/ИМ↓ST были менее выраженные поражения КА, чем у других пациентов этой группы, а у пациентов с ИМ↓ST — более выраженное поражение КА, чем у пациентов с НС.

Женщины и пациенты, не являющиеся представителями европеоидной расы, составляют основную часть пациентов с признаками HC/ИМ↓ST без поражения эпикардиальных КА, что наводит на мысль о затруднении в окончательной диагностике НС/ИМ↓ST в этих популяциях и/или различном патофизиологическом механизме их клинического проявления. У 30% пациентов с HC/ИМ↓ST без критической эпикардиальной обструкции отмечалось снижение коронарного кровотока, оцененное ангиографически, что позволяет предположить патофизиологическую роль микрососудистой дисфункции. Краткосрочный прогноз у этих пациентов благоприятный.

Повреждение, ведущее к HC/ИМ↓ST, обычно выглядит как эксцентричный стеноз с зубчатыми или нависающими краями и узкой шейкой. Эти ангиографические признаки могут свидетельствовать о поврежденной AD, тромбе или их комбинации. Особенностями предполагаемого тромба могут быть шаровидные внутрипросветные массы округлой или полиповидной формы. Нечеткость, размытость повреждения используют в качестве ангиографического маркера возможного тромба, но этот признак менее специфичен. Пациенты с ангиографически визуализируемым тромбом имели сниженный коронарный кровоток и худшие клинические результаты по сравнению с теми, у кого тромб отсутствовал.

У пациентов с НС/ИМ↓ST было нарушение коронарного кровотока, которое оценивали по шкале кровотока TIMI и шкале перфузии миокарда TIMI, особенно у лиц с высоким уровнем Тр, который независимо связан с неблагоприятным исходом.

в) Ангиоскопия и внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Лучшую возможность определения повреждения предоставляет ангиоскопия, при которой «белые» (богатые тромбоцитами) тромбы наблюдаются чаще, чем «красные», выявляемые в основном у пациентов с ОИМ↑ST. Рутинное применение ангиоскопии в клинической практике, как правило, невозможно, хотя в исследовательских целях может быть полезно. ВСУЗИ идентифицирует большинство эхоположительных АБ и незначительное число кальцинированных повреждений у пациентов с НС по сравнению с больными стабильной стенокардией.

Атеросклероз коронарных артерий
Признаки множественных изъязвленных атеросклеротических бляшек (АБ)
при ОКС на ангиограмме и ангиоскопическом изображении у 58-летнего мужчины с передним инфарктом миокарда (ИМ).
Инфаркт-связанное поражение замечено в проксимальном отделе ЛПНА на участке 8.
Однако на других участках артерии, которые на коронарной ангиограмме выглядят нормальными, при ангиоскопии выявлены изъязвленные АБ (участки 10-12 и 1,3,4,7).

- Читать "Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки"

Оглавление темы "Нестабильная стенокардия.":
  1. Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
  2. Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки
  3. Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
  4. Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии
  5. Эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии
  6. Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии
  7. Гепарин при нестабильной стенокардии
  8. Фондапаринукс при нестабильной стенокардии
  9. Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
  10. Варфарин при нестабильной стенокардии

Если остались вопросы - смело задавайте: