Ингибиторы гликопротеина (ГП) IIb/IIIa предотвращают заключительный этап патологического образования тромба, влияя на обусловленное действием фибриногена взаимное склеивание тромбоцитов. Эти препараты ингибируют агрегацию тромбоцитов, вызванную всеми типами стимуляторов (например, тромбином, АДФ, коллагеном, серотонином и др.). Для использования при НС/ИМ↓ST доступны три препарата — абциксимаб, эптифибатид и тирофибан. В настоящее время они одобрены только для пациентов, подвергаемых ЧКВ, с болюсным и последующим непрерывным в/в введением.

Эффект блокирования рецепторов последних двух агентов и сопутствующий риск кровотечения быстро снижаются после прекращения введения.

Несколько исследований показали пользу ингибирования ГП IIb/IIIa при HC/ИМ↓ST. Тирофибан плюс гепарин и аспирин в течение 7 сут значимо снижали частоту летальных исходов, ИМ или рефрактерной ишемии по сравнению с комбинацией гепарина с аспирином.

Снижение относительного риска смерти или повторного ИМ в течение 30 сут также было значительным — 30% (с 11,9 до 8,7%). В исследовании с участием 10 948 пациентов эптифибатид также значительно уменьшал частоту летальных исходов или ИМ в течение 30 сут. Однако при использовании абциксимаба среди пациентов с HC/ИМ↓ST, которым была запланирована ранняя консервативная терапия, улучшение отсутствовало и наблюдалась более высокая ранняя смертность. В целом польза ингибирования ГП IIb/IIIa заключалась в сокращении количества летальных исходов или ИМ на 9% в течение 30 сут (р = 0,015).

а) Стратификация риска при использовании ингибиторов гликопротеина (ГП) IIb/IIIa. Максимальная польза ингибиторов ГП IIb/IIIa проявлялась при применении их у пациентов с высоким риском. У пациентов с изменениями сегмента ST наблюдалась абсолютная польза по сравнению с пациентами без изменения сегмента ST. Пациенты с СД и HC/ИМ↓ST имели снижение показателей смертности на 26% при ингибировании ГП IIb/IIIa, тогда как у пациентов без СД изменения по этому показателю отсуствовали.

Несколько исследований показали, что максимальная польза ингибирования гликопротеина (ГП) IIb/IIIa проявлялась у пациентов с высоким риском, определенным по высокому уровню Тр. Польза ингибирования ГП IIb/IIIa была подтверждена даже на фоне клопидогрела и отмечена у пациентов с высоким риском с реваскуляризацией или без нее. Эти подгруппы больных имеют более выраженный тромбоз при КАГ, поэтому чаще подвергаются риску микроваскулярной эмболии. Ожидается, что данный класс мощных антитромботических препаратов принесет наибольшую пользу в этих подгруппах.

б) Сроки назначения ингибиторов гликопротеина (ГП) IIb/IIIa при нестабильной стенокардии. Существуют разные мнения относительно оптимальных сроков назначения ингибиторов ГП IIb/IIIa Некоторые считают, что следует назначать препараты сразу после проявлений заболевания, другие предлагают резервировать препарат для использования во время ЧКВ. В руководстве АСС/АНА подчеркивается, что любая стратегия является приемлемой. Раннее начало терапии в отделении неотложной помощи ведет к успеху, что подтверждается наблюдательными исследованиями, в которых установлено снижение на 10% смертности среди пациентов с ранним началом лечения.

Результаты рандомизированного исследования этих двух стратегий не смогли продемонстрировать разницу в повторных ишемических событиях и подчеркнули более высокий уровень кровотечений при использовании препарата в отделении неотложной помощи. Не ясно, будет ли польза больше, если раннее назначение ингибиторов ГП IIb/IIIa применять только у пациентов с повышенным уровнем Тр. В большом рандомизированном исследовании планируют изучить эффективность раннего назначения препаратов.

в) Безопасность ингибиторов гликопротеина (ГП). Частота массивных кровотечений выше на фоне приема ингибиторов ГП IIb/IIIa (2,4% при терапии ингибиторами ГП IIb/IIIa vs 1,4% на фоне плацебо, р < 0,0001). Тромбоцитопения — редкое, но серьезное осложнение приема ингибиторов ГП IIb/IIIa, возникающее менее чем у 0,5% пациентов: тяжелый уровень тромбоцитопении (< 50 000/мм³) составлял 0,5% по сравнению с 0,3% на фоне приема одного гепарина.

Тромбоцитопения была связана с увеличением случаев кровотечения, но с меньшей долей повторных случаев тромбоза, что указывает на необходимость ежедневного контроля количества тромбоцитов во время применения ГП IIb/IIIa.

г) Пероральные ингибиторы гликопротеина (ГП) IIb/IIIa. Поскольку улучшение состояния в результате в/в применения ингибиторов ГП IIb/IIIa происходит только во время инфузии, предположили, что длительное ингибирование ГП IIb/IIIa per os в дальнейшем могло бы улучшить результаты. К сожалению, 5 больших исследований не смогли продемонстрировать улучшений при таком подходе к терапии. Кроме того, во всех исследованиях было отмечено увеличение смертности на 35%. У этих препаратов присутствует высокая степень вариабельности.

Было высказано предположение, что, когда блокада рецептора слишком высока, может начаться кровотечение, а когда уровень блокады рецептора становится слишком низким, могут развиться тромбозы.

- Читать "Гепарин при нестабильной стенокардии"

1. Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
2. Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки
3. Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
4. Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии
5. Эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии
6. Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии
7. Гепарин при нестабильной стенокардии
8. Фондапаринукс при нестабильной стенокардии
9. Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
10. Варфарин при нестабильной стенокардии