Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
Пациентов с HC/ИМ↓ST и высоким риском следует лечить в ОКБ, а если риск низкий или промежуточный, то больные должны находиться под мониторным наблюдением. В этих условиях мониторинг ЭКГ (т.е. телеметрию) используют для обнаружения нарушений ритма сердца.
Обычно исходно пациентам с HC/ИМ↓ST предписывают постельный режим. Амбулаторное наблюдение возможно, если состояние оставалось стабильным без повторной боли в груди по крайней мере от 12 до 24 час или после последующей реваскуляризации. Дополнительное назначение кислорода пациентам с HC/ИМ↓ST не показало эффективности.
Дополнительный кислород целесообразно использовать только при цианозе, обширных хрипах или в случае, когда насыщение артериальной крови O2, измеренное с помощью оксиметрии, снижается < 92%.
Облегчение боли в груди — первоначальная цель лечения. Пациентам с постоянной болью, несмотря на терапию нитратами и β-АБ, обычно назначают морфина сульфат в дозе 1-4 мг в/в. Противопоказания — гипотензия или аллергия; этим пациентам можно назначить мепередин.
При тщательном контроле АД можно вводить повторные дозы каждые 5-30 мин. Морфин выступает в качестве обезболивающего средства и анксиолитика, но его венодилатирующий эффект улучшает гемодинамические эффекты за счет уменьшения преднагрузки. Последнее особенно полезно в случае застоя в легких. Если после морфина возникает гипотония, восстановить АД удается, подняв ноги пациента или вводя в/в солевой раствор, кроме этого можно применить вазопрессоры. Если развивается угнетение дыхания, можно использовать налоксон (0,4-2,0 мг).
а) Нитраты при нестабильной стенокардии. Нитраты являются эндотелий-независимыми вазодилататорами, которые одновременно улучшают коронарный кровоток за счет расширения коронарных сосудов и уменьшают потребность миокарда в кислороде. Последний эффект обусловлен венодилатацией, снижением преднагрузки и напряжения стенки желудочка и, соответственно, снижением потребности миокарда в кислороде. Нитраты первоначально следует принимать в форме таблеток сублингвально или спрея буккально (0,3-0,6 мг), когда пациент испытывает боль, связанную с ишемией.
Если боль сохраняется после трех таблеток (или спрея) с 5-минутными интервалами, рекомендуется применение β-АБ или в/в введение нитроглицерина (5-10 мкг/мин, используя неабсорбирующие системы для в/в введения). Скорость инфузии можно увеличивать на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до облегчения симптомов или снижения САД < 100 мм рт. ст. Не существует абсолютной максимальной дозы, обычно как максимальную используют дозу 200 мкг/мин.
Противопоказаниями для назначения нитратов являются гипотония либо использование силденафила (Виагры) или препарата подобной структуры в предшествующие 24 час. Нитраты местно или per os можно применять для купирования болевого синдрома или заменять ими в/в применение нитроглицерина, если у пациента не было боли в течение 12-24 час. Дозы нитратов зависят от препарата, но при дозировании следует пытаться выдерживать 8-10-часовой интервал, свободный от нитратов, для предупреждения развития толерантности к этим препаратам.
Влияние нитратов на показатели смертности оценивали в крупномасштабных рандомизированных исследованиях пациентов с подозрением на ИМ (как с подъемом сегмента ST, так и без подъема). Не было установлено снижения смертности в общей группе и группе пациентов с ИМ↓ST. Итак, цель терапии нитратами — облегчение боли. Постоянная терапия нитратами может быть сокращена у пациентов с продолжительным лечением, при основной терапии аспирином, клопидогрелом, β-АБ и другими антиишемическими препаратами, при сублингвальном или буквальном приеме нитроглицерина при новых эпизодах болей.
Данные по фармакокинетике основных нитратов
б) Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии (НС). Несколько плацебо-контролируемых исследований НС/ИМ↓ST показали преимущества β-АБ в уменьшении частоты последующих ИМ и рецидивирующей ишемии. Среди пациентов с ОИМ (в исследования включали пациентов с подъемом сегмента ST и без подъема) β-АБ уменьшали размер ИМ, вероятность повторного ИМ и смертность. Кроме того, в нескольких исследованиях групп пациентов с HeQ-ИМ наблюдалось улучшение при в/в введении β-АБ и последующем приеме per os.
Таким образом, β-АБ рекомендуются пациентам с HC/ИМ↓ST, у которых нет противопоказаний к β-блокаде — брадикардии, АВ-блокады высокой степени, постоянной гипотонии, установленной систолической дисфункции с острым отеком легких, бронхоспазма в анамнезе. Однако β-АБ не следует назначать пациентам с признаками декомпенсации СН, пока они не стабилизированы. Если ишемия и боль в груди сохраняются, показано раннее в/в введение β-АБ с последующим приемом per os. Выбор β-АБ должен быть индивидуальным, основанным на фармакокинетике препарата, его стоимости и осведомленности врача. Однако препараты с ВСА, такие как пиндолол, применять не следует.
В больших исследованиях были проверены следующие дозы: атенолол — 5-10 мг в/в болюсно с последующим приемом per os 100 мг/сут; метопролол — 5 мг в/в болюсно до трех раз с интервалом 2-5 мин с последующим приемом per os от 50 мг 2 раза в день с титрованием дозы до 100 мг 2 раза в день.
в) Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии (НС). Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим эффектом и снижают АД, а некоторые из них также снижают ЧСС. Эти препараты следует использовать у пациентов, которые имеют постоянные или рецидивирующие симптомы, но в настоящее время антагонисты кальция рекомендуются только лицам с постоянной ишемией после назначения нитратов и β-АБ в максимальной дозе, больным с противопоказаниями к β-АБ и пациентам с АГ.
Таким больным следует назначать антагонисты кальция, замедляющие сердечный ритм (например, дилтиазем или верапамил). Дозы дилтиазема и верапамила per os колеблются от 30-90 мг 4 раза в день до 360 мг однократно при использовании препаратов пролонгированного действия.
В исследовании Diltiazem Reinfarction Study, в которое были включены 576 пациентов с HeQ-ИМ, применение дилтиазема уменьшало рецидивирование ИМ на 9,3% по сравнению с 5,2% в группе плацебо. В исследовании DAVIT II у пациентов с подозрением на ОИМ или НС, из которых почти у 50% ИМ не был подтвержден, верапамил способствовал уменьшению рецидивов ИМ или летальных исходов. Важно, что при ОИМ с дисфункцией ЛЖ или ХСН наблюдались неблагоприятные эффекты дилтиазема. Нифедипин, который, как показали исследования, не снижает ЧСС, был вреден для пациентов с ОИМ, если препарат не применяли вместе с β-АБ.
При длительном приеме амлодипина и фелодипина не было установлено никакого вреда для пациентов с диагностированной СН и ИБС, следовательно, эти препараты можно благополучно применять у пациентов с НС/ИМ↓ST и дисфункцией ЛЖ.
- Читать "Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии"
Оглавление темы "Нестабильная стенокардия.":- Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
- Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки
- Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
- Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии
- Эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии
- Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии
- Гепарин при нестабильной стенокардии
- Фондапаринукс при нестабильной стенокардии
- Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
- Варфарин при нестабильной стенокардии