Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Лекарства для лечения нестабильной стенокардии

Пациентов с HC/ИМ↓ST и высоким риском следует лечить в ОКБ, а если риск низкий или промежуточный, то больные должны находиться под мониторным наблюдением. В этих условиях мониторинг ЭКГ (т.е. телеметрию) используют для обнаружения нарушений ритма сердца.

Обычно исходно пациентам с HC/ИМ↓ST предписывают постельный режим. Амбулаторное наблюдение возможно, если состояние оставалось стабильным без повторной боли в груди по крайней мере от 12 до 24 час или после последующей реваскуляризации. Дополнительное назначение кислорода пациентам с HC/ИМ↓ST не показало эффективности.

Дополнительный кислород целесообразно использовать только при цианозе, обширных хрипах или в случае, когда насыщение артериальной крови O2, измеренное с помощью оксиметрии, снижается < 92%.

Облегчение боли в груди — первоначальная цель лечения. Пациентам с постоянной болью, несмотря на терапию нитратами и β-АБ, обычно назначают морфина сульфат в дозе 1-4 мг в/в. Противопоказания — гипотензия или аллергия; этим пациентам можно назначить мепередин.

При тщательном контроле АД можно вводить повторные дозы каждые 5-30 мин. Морфин выступает в качестве обезболивающего средства и анксиолитика, но его венодилатирующий эффект улучшает гемодинамические эффекты за счет уменьшения преднагрузки. Последнее особенно полезно в случае застоя в легких. Если после морфина возникает гипотония, восстановить АД удается, подняв ноги пациента или вводя в/в солевой раствор, кроме этого можно применить вазопрессоры. Если развивается угнетение дыхания, можно использовать налоксон (0,4-2,0 мг).

а) Нитраты при нестабильной стенокардии. Нитраты являются эндотелий-независимыми вазодилататорами, которые одновременно улучшают коронарный кровоток за счет расширения коронарных сосудов и уменьшают потребность миокарда в кислороде. Последний эффект обусловлен венодилатацией, снижением преднагрузки и напряжения стенки желудочка и, соответственно, снижением потребности миокарда в кислороде. Нитраты первоначально следует принимать в форме таблеток сублингвально или спрея буккально (0,3-0,6 мг), когда пациент испытывает боль, связанную с ишемией.

Если боль сохраняется после трех таблеток (или спрея) с 5-минутными интервалами, рекомендуется применение β-АБ или в/в введение нитроглицерина (5-10 мкг/мин, используя неабсорбирующие системы для в/в введения). Скорость инфузии можно увеличивать на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до облегчения симптомов или снижения САД < 100 мм рт. ст. Не существует абсолютной максимальной дозы, обычно как максимальную используют дозу 200 мкг/мин.

Противопоказаниями для назначения нитратов являются гипотония либо использование силденафила (Виагры) или препарата подобной структуры в предшествующие 24 час. Нитраты местно или per os можно применять для купирования болевого синдрома или заменять ими в/в применение нитроглицерина, если у пациента не было боли в течение 12-24 час. Дозы нитратов зависят от препарата, но при дозировании следует пытаться выдерживать 8-10-часовой интервал, свободный от нитратов, для предупреждения развития толерантности к этим препаратам.

Влияние нитратов на показатели смертности оценивали в крупномасштабных рандомизированных исследованиях пациентов с подозрением на ИМ (как с подъемом сегмента ST, так и без подъема). Не было установлено снижения смертности в общей группе и группе пациентов с ИМ↓ST. Итак, цель терапии нитратами — облегчение боли. Постоянная терапия нитратами может быть сокращена у пациентов с продолжительным лечением, при основной терапии аспирином, клопидогрелом, β-АБ и другими антиишемическими препаратами, при сублингвальном или буквальном приеме нитроглицерина при новых эпизодах болей.

Данные по фармакокинетике основных нитратов

нитраты

б) Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии (НС). Несколько плацебо-контролируемых исследований НС/ИМ↓ST показали преимущества β-АБ в уменьшении частоты последующих ИМ и рецидивирующей ишемии. Среди пациентов с ОИМ (в исследования включали пациентов с подъемом сегмента ST и без подъема) β-АБ уменьшали размер ИМ, вероятность повторного ИМ и смертность. Кроме того, в нескольких исследованиях групп пациентов с HeQ-ИМ наблюдалось улучшение при в/в введении β-АБ и последующем приеме per os.

Таким образом, β-АБ рекомендуются пациентам с HC/ИМ↓ST, у которых нет противопоказаний к β-блокаде — брадикардии, АВ-блокады высокой степени, постоянной гипотонии, установленной систолической дисфункции с острым отеком легких, бронхоспазма в анамнезе. Однако β-АБ не следует назначать пациентам с признаками декомпенсации СН, пока они не стабилизированы. Если ишемия и боль в груди сохраняются, показано раннее в/в введение β-АБ с последующим приемом per os. Выбор β-АБ должен быть индивидуальным, основанным на фармакокинетике препарата, его стоимости и осведомленности врача. Однако препараты с ВСА, такие как пиндолол, применять не следует.

В больших исследованиях были проверены следующие дозы: атенолол — 5-10 мг в/в болюсно с последующим приемом per os 100 мг/сут; метопролол — 5 мг в/в болюсно до трех раз с интервалом 2-5 мин с последующим приемом per os от 50 мг 2 раза в день с титрованием дозы до 100 мг 2 раза в день.

в) Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии (НС). Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим эффектом и снижают АД, а некоторые из них также снижают ЧСС. Эти препараты следует использовать у пациентов, которые имеют постоянные или рецидивирующие симптомы, но в настоящее время антагонисты кальция рекомендуются только лицам с постоянной ишемией после назначения нитратов и β-АБ в максимальной дозе, больным с противопоказаниями к β-АБ и пациентам с АГ.

Таким больным следует назначать антагонисты кальция, замедляющие сердечный ритм (например, дилтиазем или верапамил). Дозы дилтиазема и верапамила per os колеблются от 30-90 мг 4 раза в день до 360 мг однократно при использовании препаратов пролонгированного действия.

В исследовании Diltiazem Reinfarction Study, в которое были включены 576 пациентов с HeQ-ИМ, применение дилтиазема уменьшало рецидивирование ИМ на 9,3% по сравнению с 5,2% в группе плацебо. В исследовании DAVIT II у пациентов с подозрением на ОИМ или НС, из которых почти у 50% ИМ не был подтвержден, верапамил способствовал уменьшению рецидивов ИМ или летальных исходов. Важно, что при ОИМ с дисфункцией ЛЖ или ХСН наблюдались неблагоприятные эффекты дилтиазема. Нифедипин, который, как показали исследования, не снижает ЧСС, был вреден для пациентов с ОИМ, если препарат не применяли вместе с β-АБ.

При длительном приеме амлодипина и фелодипина не было установлено никакого вреда для пациентов с диагностированной СН и ИБС, следовательно, эти препараты можно благополучно применять у пациентов с НС/ИМ↓ST и дисфункцией ЛЖ.

- Читать "Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии"

Оглавление темы "Нестабильная стенокардия.":
  1. Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
  2. Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки
  3. Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
  4. Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии
  5. Эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии
  6. Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии
  7. Гепарин при нестабильной стенокардии
  8. Фондапаринукс при нестабильной стенокардии
  9. Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
  10. Варфарин при нестабильной стенокардии
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.