Антикоагулянтная терапия (традиционно НФГ) является краеугольным камнем терапии пациентов с НС/ИМ↓ST. Метаанализ показал снижение показателей смертности или ИМ на 33% при использовании комбинации НФГ и аспирина в сравнении с монотерапией аспирином. Вариабельность антикоагулянтного действия НФГ (так называемая гепариновая резистентность), как известно, следует из неоднородности НФГ и нейтрализации гепарина циркулирующими в плазме факторами и белками, высвобождаемыми активированными тромбоцитами.

Рекомендуется частый мониторинг антикоагулянтного эффекта на основе определения АЧТВ с титрованием, выполненным согласно стандартизированным номограммам с целевым значением АЧТВ 50-70 сек. Действующие руководства АСС/АНА рекомендуют рассчитывать применяемую дозу НФГ по массе тела пациента (60 ЕД/кг болюсом и 12 ЕД/кг/час инфузией), часто контролировать АЧТВ (каждые 6 час до достижения целевых значений и каждые 12-24 час в дальнейшем) и титровать НФГ, используя стандартизированные номограммы с целевым диапазоном АЧТВ, превышающим стандартное значение в 1,5-2 раза или равным 50-70 сек.

Побочные эффекты (ПЭ) могут быть кровотечение, особенно при увеличенном АЧТВ, и гепарин-индуцированная тромбоцитопения, которая более распространена среди пациентов с длительными сроками лечения.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) при нестабильной стенокардии

Низкомолекулярные гепарины как антикоагулянтные средства достаточно хорошо изучены по сравнению с НФГ. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) сочетают в себе свойства ингибиторов фактора На и фактора Ха и, таким образом, препятствуют как активации, так и образованию тромбина.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют несколько потенциальных преимуществ перед НФГ: НМГ более эффективно, чем анти-фактор Ха, препятствуют образованию тромбина; приводят к более выраженному выделению ингибитора пути тканевого фактора свертывания; не нейтрализуются фактором 4 тромбоцитов; реже вызывают тромбоцитопению, чем НФГ; высокая биодоступность НМГ позволяет применять их подкожно.

Наконец, НМГ менее тесно связываются с белками плазмы, поэтому присутствует более последовательный антикоагулянтный эффект применяемой дозы и оценка уровня антикоагуляции необязательна. Однако НМГ чаще вызывают дисфункцию почек, чем НФГ, поэтому дозу НМГ следует уменьшать у пациентов с ККр < 30 мл/мин. Кроме того, в случае возникновения кровотечения антикоагулянтный эффект НФГ можно обратить с помощью протамина.

Прием НМГ и аспирина оказался эффективнее, чем только одного аспирина, и привел к сокращению вероятности смерти или ИМ на 66%. При сравнении всех НМГ с НФГ никакого существенного различия не наблюдалось. С другой стороны, ранние исследования с эноксапарином показали снижение смертности, ИМ и/или повторной ишемии на 20% по сравнению с терапией НФГ. В двух последних многоцентровых исследованиях частота клинических событий при использовании эноксапарина была не ниже, чем на фоне терапии НФГ.

В метаанализе всех исследований НС/ИМ↓ST применение эноксапарииа привело к статистически существенному сокращению вероятности летальных исходов или ИМ на 9% в течение 30 сут (95% ДИ 0,83-0,99). Проспективный анализ многоцентрового исследования A-to-Z показал, что применение эноксапарина обеспечивало существенные преимущества по сравнению с НФГ у пациентов, которых лечили консервативно (гепарин/НМГ в течение по крайней мере 48 час), но не у тех, которых лечили инвазивно в отделении катетеризации в течение 48 час, а терапию гепарином прекращали после процедуры.

Применение эноксапарина не было связано с высоким риском масивных кровотечений, но незначительные кровотечения наблюдались.

В одном исследовании 438 пациентов с HC/ИМ↓ST сравнивали два НМГ — эноксапарин и тинзанарин. Комбинированная первичная конечная точка (смерть, ИМ или повторная стенокардия в течение 7 сут) была значительно ниже в группе эноксапарина (12,3% vs 21,1%, р = 0,015). В обновленных рекомендациях АСС/АНА 2002 г. по лечению HC/ИМ↓ST указано, что эноксапарин имеет преимущества перед НФГ (класс IIа).

Стандартная доза эноксапарина составляет 1 мг/кг п/к каждые 12 час или однократно в сутки для пациентов с ККр < 30 мл/мин.

- Читать "Фондапаринукс при нестабильной стенокардии"

1. Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
2. Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки
3. Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
4. Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии
5. Эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии
6. Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии
7. Гепарин при нестабильной стенокардии
8. Фондапаринукс при нестабильной стенокардии
9. Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
10. Варфарин при нестабильной стенокардии