Гепарин при нестабильной стенокардии
Антикоагулянтная терапия (традиционно НФГ) является краеугольным камнем терапии пациентов с НС/ИМ↓ST. Метаанализ показал снижение показателей смертности или ИМ на 33% при использовании комбинации НФГ и аспирина в сравнении с монотерапией аспирином. Вариабельность антикоагулянтного действия НФГ (так называемая гепариновая резистентность), как известно, следует из неоднородности НФГ и нейтрализации гепарина циркулирующими в плазме факторами и белками, высвобождаемыми активированными тромбоцитами.
Рекомендуется частый мониторинг антикоагулянтного эффекта на основе определения АЧТВ с титрованием, выполненным согласно стандартизированным номограммам с целевым значением АЧТВ 50-70 сек. Действующие руководства АСС/АНА рекомендуют рассчитывать применяемую дозу НФГ по массе тела пациента (60 ЕД/кг болюсом и 12 ЕД/кг/час инфузией), часто контролировать АЧТВ (каждые 6 час до достижения целевых значений и каждые 12-24 час в дальнейшем) и титровать НФГ, используя стандартизированные номограммы с целевым диапазоном АЧТВ, превышающим стандартное значение в 1,5-2 раза или равным 50-70 сек.
Побочные эффекты (ПЭ) могут быть кровотечение, особенно при увеличенном АЧТВ, и гепарин-индуцированная тромбоцитопения, которая более распространена среди пациентов с длительными сроками лечения.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) при нестабильной стенокардии
Низкомолекулярные гепарины как антикоагулянтные средства достаточно хорошо изучены по сравнению с НФГ. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) сочетают в себе свойства ингибиторов фактора На и фактора Ха и, таким образом, препятствуют как активации, так и образованию тромбина.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют несколько потенциальных преимуществ перед НФГ: НМГ более эффективно, чем анти-фактор Ха, препятствуют образованию тромбина; приводят к более выраженному выделению ингибитора пути тканевого фактора свертывания; не нейтрализуются фактором 4 тромбоцитов; реже вызывают тромбоцитопению, чем НФГ; высокая биодоступность НМГ позволяет применять их подкожно.
Наконец, НМГ менее тесно связываются с белками плазмы, поэтому присутствует более последовательный антикоагулянтный эффект применяемой дозы и оценка уровня антикоагуляции необязательна. Однако НМГ чаще вызывают дисфункцию почек, чем НФГ, поэтому дозу НМГ следует уменьшать у пациентов с ККр < 30 мл/мин. Кроме того, в случае возникновения кровотечения антикоагулянтный эффект НФГ можно обратить с помощью протамина.
Прием НМГ и аспирина оказался эффективнее, чем только одного аспирина, и привел к сокращению вероятности смерти или ИМ на 66%. При сравнении всех НМГ с НФГ никакого существенного различия не наблюдалось. С другой стороны, ранние исследования с эноксапарином показали снижение смертности, ИМ и/или повторной ишемии на 20% по сравнению с терапией НФГ. В двух последних многоцентровых исследованиях частота клинических событий при использовании эноксапарина была не ниже, чем на фоне терапии НФГ.
В метаанализе всех исследований НС/ИМ↓ST применение эноксапарииа привело к статистически существенному сокращению вероятности летальных исходов или ИМ на 9% в течение 30 сут (95% ДИ 0,83-0,99). Проспективный анализ многоцентрового исследования A-to-Z показал, что применение эноксапарина обеспечивало существенные преимущества по сравнению с НФГ у пациентов, которых лечили консервативно (гепарин/НМГ в течение по крайней мере 48 час), но не у тех, которых лечили инвазивно в отделении катетеризации в течение 48 час, а терапию гепарином прекращали после процедуры.
Применение эноксапарина не было связано с высоким риском масивных кровотечений, но незначительные кровотечения наблюдались.
В одном исследовании 438 пациентов с HC/ИМ↓ST сравнивали два НМГ — эноксапарин и тинзанарин. Комбинированная первичная конечная точка (смерть, ИМ или повторная стенокардия в течение 7 сут) была значительно ниже в группе эноксапарина (12,3% vs 21,1%, р = 0,015). В обновленных рекомендациях АСС/АНА 2002 г. по лечению HC/ИМ↓ST указано, что эноксапарин имеет преимущества перед НФГ (класс IIа).
Стандартная доза эноксапарина составляет 1 мг/кг п/к каждые 12 час или однократно в сутки для пациентов с ККр < 30 мл/мин.
ACUTE — Antithrombotic, Combination Using Tirofiban and Enoxaparin; A-to-Z — Aggrastat-to-Zocor;
ESSENCE — Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events;
INTERACT — Integrilin and Enoxaparin Randomized Assessment of Acute Coronary Syndrome Treatment;
SYNERGY — Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein llb/llla Inhibitors;
TIMI — Thrombolysis in Myocardial Infarction; ДИ — доверительный интервал; ОШ — отношение шансов.
- Читать "Фондапаринукс при нестабильной стенокардии"
Оглавление темы "Нестабильная стенокардия.":- Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
- Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки
- Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
- Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии
- Эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии
- Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии
- Гепарин при нестабильной стенокардии
- Фондапаринукс при нестабильной стенокардии
- Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
- Варфарин при нестабильной стенокардии