Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
Прямые ингибиторы тромбина обладают потенциальным преимуществом перед непрямыми ингибиторами тромбина, такими как нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ).
Эго преимущество заключается в том, что прямым ингибиторам тромбина антитромбин не нужен, они могут ингибировать образование сгустка, связанного тромбином. Они также не взаимодействуют с белками плазмы, обеспечивают очень устойчивый уровень антикоагуляции и не вызывают тромбоцитопению.
Метаанализы всех прямых ингибиторов тромбина, изученных до 2001 г., включая гирудин, бивалирудин, аргатробан, эфегатран и иногатран, продемонстрировали умеренное (на 9%) снижение смертности или ИМ в течение 30 сут, что свидетельствует о преимуществе прямых ингибиторов тромбина перед НФГ.
Единственным показанием к применению лепирудина и аргатробана, одобренным FDA, является антикоагулянтная терапия пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и связанная с нею тромбоэмболическая болезнь.
Бивалирудин был недавно изучен при НС/ИМ↓ST. В исследовании ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) 13 819 пациентов были рандомизированы на лечение НФГ или эноксапарином плюс ингибитор ГП IIb/IIIa, бивалирудином плюс ингибитор ГП IIb/IIIa или только бивалирудином.
Стратегия заключалась в ранней «агрессивной» терапии; комбинированная первичная конечная точка включала смерть, ИМ, незапланированную реваскуляризацию миокарда при ишемии и массивное кровотечение в течение 30 сут.
Не было обнаружено никаких различий при прямом сравнении антикоагулянтов, например между комбинацией бивалирудин плюс ингибитор ГП IIb/IIIa и комбинацией НФГ или эноксапарин плюс ингибитор ГП IIb/IIIa, по эффективности (11,8% vs 11,7%) и частоте массивных кровотечений (5,3% vs 5,7%).
Для группы монотерапии бивалирудином при сравнении с группой, получавшей НФГ или эноксапарин плюс ингибитор ГП IIb/IIIa, не было никаких различий в эффективности, но выявили более низкую частоту кровотечений (3,0% vs 5,7%, р < 0,001). Таким образом, применение бивалирудина как антикоагулянта у пациентов, получающих дополнительно ингибитор ГП IIb/IIIa, не влияло на эффективность или безопасность, но терапия только бивалирудином была связана с меньшим риском кровотечения, чем комбинация ингибитора ГП IIb/IIIa с НФГ или эноксапарином.
На рисунке показан схематический вид продольного разреза инфаркт-связанной артерии на уровне обструктивного тромбоза.
Вслед за повреждением уязвимой АБ (внизу в центре) активируется каскад коагуляции, который неизменно ведет к осаждению фибриновых волокон (голубые изогнутые линии);
тромбоциты активируются и начинают склеиваться, меняя форму с плоских дисков (неактивное состояние) на шарообразную, с шипами (зеленые сферы), означающую их активацию и агрегацию.
Сеть фибриновых волокон и склеенных тромбоцитов препятствует кровотоку (переход из нормального кровотока в левой части рисунка к обструктивному — в правой части)
в инфаркт-связанной артерии, что соответствует значению TIMI-0 при ангиографии. Фармакологическая реперфузия является комплексным подходом,
который включает применение фибринолитических средств, разрушающих фибрин, антитромбиновых препаратов, которые ингибируют образование тромбина и его активность, и антитромбоцитарную терапию.
ИМ↑ST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
- Читать "Варфарин при нестабильной стенокардии"
Оглавление темы "Нестабильная стенокардия.":- Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
- Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки
- Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
- Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии
- Эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии
- Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии
- Гепарин при нестабильной стенокардии
- Фондапаринукс при нестабильной стенокардии
- Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
- Варфарин при нестабильной стенокардии