Клопидогрел — производное тиенопиридина — ингибирует агрегацию тромбоцитов, увеличивает время кровотечения и уменьшает вязкость крови, препятствуя воздействию АДФ на рецепторы тромбоцитов.

Этот эффект достигается за счет антиагрегантного действия клопидогрела, препятствующего связыванию АДФ с рецепторами тромбоцитов, особенно Р₂Y₁₂-рецепторами. Блокада этих рецепторов не только препятствует АДФ-индуцированной активации и последующей агрегации тромбоцитов, но и снижает активацию тромбоцитов другими стимулирующими факторами (например, фактором Willebrand).

Поскольку Р₂Y₁₂-рецепторы являются частью общего усиления активации тромбоцитов, представляется, что ингибирование этих рецепторов имеет более широкий эффект в уменьшении активации тромбоцитов, чем ингибирование только АДФ-индуцированной агрегации.

Клопидогрел не дает гематологических осложнений, имевшихся у тиклопидина, первого препарата в этом классе, и в клинических исследованиях кропидогрел не увеличивал число случаев нейтропении или тромботической тромбоцитопенической пурпуры по сравнению с монотерапией аспирином. При добавлении к аспирину клопидогрел так же эффективен, как и тиклопидин, в предотвращении тромбозов стентов.

Добавление клопидогрела к аспирину пациентам с НС/ИМ↓ST было изучено в исследовании CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to prevent Recurrent Events), в котором пациенты принимали аспирин (7-325 мг), НФГ либо НМГ и в котором были использованы и другие стандартные методы лечения. Пациенты были рандомизированы с нагрузочной дозой клопидогрела 300 мг и поддерживающей дозой 75 мг/сут. Комбинация клопидогрела и аспирина обеспечила снижение показателей сердечно-сосудистой смерти, ИМ или МИ на 20% по сравнению с одним аспирином в популяциях пациентов с HC/ИМ↓ST низкого и высокого риска. Положительный эффект был отмечен до 24 час с кривыми Kaplan-Meier, отклоняющимися только через 2 час.

Более того, в ходе исследования положительный эффект сохранялся на протяжении 1 года лечения. Польза применения до ЧКВ отмечена сокращением сердечных событий в течение 30 сут и 1 года на 31%.

Предварительное назначение клопидогрела в метаанализе 3 исследований показало высокозначимое снижение риска смерти или ИМ после ЧКВ на 29% но сравнению с лечением без предварительного назначения препарата. Существенные преимущества клопидогрела отмечали как в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIа, так и без них. Это привело к появлению в руководстве ACC/AHA/SCAI (Society for Cardiovascular Angiography) по ЧКВ 2005 г. рекомендаций (класс I, уровень доказательств А) по предварительному назначению клопидогрела. В этом руководстве указаны преимущества назначения клопидогрела как можно раньше пациентам с НС/ИМ↓ST, особенно перед любой запланированной катетеризацией и возможным ЧКВ.

У пациентов, перенесших коронарное шунтирование (КШ), которые получали клопидогрел в течение 5 сут после вмешательства, был высокий риск массивного кровотечения (9,5% vs 6,2%), что заставило АСС/АНА рекомендовать отмену клопидогрела по возможности минимум за 5 сут до вмешательства. В связи с этим появились две основные стратегии начальной терапии клопидогрелом: (1) начать прием клопидогрела во время госпитализации; (2) отсрочить прием препарата до окончания КАГ, затем применить лекарство «на столе», если ЧКВ выполнено (или сразу после, если лечение без реваскуляризации).

Стратегия раннего назначения имеет определенные преимущества:
(1) уменьшается количество ранних ишемических событий;
(2) обеспечиваются преимущества предварительного назначения перед ЧКВ, но за счет абсолютного увеличения на 3,5% кровотечений, которые происходят у 10% пациентов, подвергаемых КШ.

Интересно, что у пациентов, которым выполняли коронарное шунтирование (КШ), было преимущество по абсолютному сокращению на 3,5% случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта по сравнению с пациентами, которые получали только аспирин в дооперационном периоде. На основании данных исследований можно считать, что на каждую 1000 пациентов с HC/ИМ↓ST при относительно раннем назначении клопидогрела будут предотвращены 10-12 летальных исходов, ИМ или МИ по сравнению с отсроченным назначением клопидогрела, но будет возможен 1 случай массивного кровотечения. Таким образом, хотя риск кровотечения существует, общее отношение польза-риск поддерживает стратегию раннего назначения клопидогрела.

При HC/ИМ↓ST начальная нагрузочная доза клопидогрела должна быть 300 мг, поддерживающая — 75 мг/сут. Назначение только поддерживающей дозы 75 мг/сут будет способствовать достижению целевого уровня ингибирования тромбоцитов только через 3-5 суг, тогда как при нагрузочной дозе 300 мг эффективное ингибирование тромбоцитов будет достигнуто в пределах 4-6 час. При назначении нагрузочной дозы 600 мг устойчивый уровень ингибирования тромбоцитов будет достигут уже через 2 час.

В нескольких исследованиях ЧКВ сравнивали дозы 300 и 600 мг. В исследовании 254 пациентов, подвергшихся ЧКВ, которым за 4-8 час до вмешательства назначали нагрузочную дозу 600 мг, была значительно более низкая частота основных сердечно-сосудистых событий (СССоб).

Как и в случае с аспирином, в нескольких исследованиях были выявлены резистентные и слабо реагирующие на клопидогрел пациенты. В нескольких небольших исследованиях обнаружено небольшое количество пациентов с более высокой частотой повторных сердечно-сосудистых событий (СССоб). В некоторых группах изучали реакцию тромбоцитов, используя методы оценки агрегации тромбоцитов или экспресс-диагностики и увеличения дозы клопидогрела у резистентных и слабо реагирующих пациентов.

Такой подход был отражен в руководстве ACC/AHA/SCAI по ЧКВ 2005 г. в рекомендациях по ЧКВ при повышенном риске. Однако отдаленные результаты лечения пациентов в соответствии с этой стратегией в настоящее время недоступны. Полученные данные поддерживают интерес к разработке новых препаратов этого класса, блокирующих Р₂Y₁₂-рецепторы, что поможет достичь более высокого уровня ингибирования тромбоцитов. Баланс эффективности и безопасности этих новых препаратов оценивают в проспективных клинических исследованиях.

- Читать "Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии"

1. Анализы и ангиография при нестабильной стенокардии
2. Стратификация риска нестабильной стенокардии. Методы оценки
3. Лекарства для лечения нестабильной стенокардии
4. Эффективность аспирина при нестабильной стенокардии
5. Эффективность клопидогрела при нестабильной стенокардии
6. Ингибиторы гликопротеина (абциксимаб, эптифибатид и тирофибан) при нестабильной стенокардии
7. Гепарин при нестабильной стенокардии
8. Фондапаринукс при нестабильной стенокардии
9. Прямые ингибиторы тромбина при нестабильной стенокардии
10. Варфарин при нестабильной стенокардии