Кардиология:

Безболевая ишемия миокарда - диагностика, лечение, прогноз

Прогностическая значимость и механизмы безболевой ишемии миокарда вызывают большой интерес на протяжении 30 лет. Согласно классификации Cohn PF и соавт., выделяют три группы больных с безболевой ишемией миокарда (ББИМ). Первый и наиболее редкий тип безболевой ишемии миокарда (ББИМ) наблюдается у полностью бессимптомных больных с обструктивной КБС, которая может быть тяжелой. У этих людей никогда не бывает стенокардии, более того, некоторые больные ББИМ 1 типа не ощущают боль даже в остром периоде ИМ.

Эпидемиологические исследования внезапной смерти (ВС), а также клинические и патологоанатомические исследования лип с безболевым ИМ и хронической стенокардией показали, что многие пациенты с распространенной обструкцией КА никогда не испытывали стенокардии ни в одной из общепризнанных форм (стабильная, нестабильная, вариантная). Больные с ББИМ I типа, по-видимому, имеют нарушения в «ангинозной системе предупреждения». ББИМ II типа встречается у больных с ИМ в анамнезе. Третья и наиболее часто встречающаяся форма, обозначаемая как ББИМ III типа, наблюдается у пациентов с обычными формами хронической стабильной, нестабильной и вариантной стенокардии.

При мониторировании у больных с данным типом безболевой ишемии миокарда (ББИМ) одни эпизоды ишемии сопровождаются дискомфортом в груди, другие нет, т.е. являются эпизодами бессимптомной («немой») ишемии. У таких больных общую ишемическую нагрузку оценивают по суммарной продолжительности всего периода ишемии (как болевого, так и безболевого).

а) Амбулаторная электрокардиография. Амбулаторное мониторирование ЭКГ позволило выявить высокую распространенность ББИМ III типа, которая наблюдается у каждого третьего больного стабильной стенокардией, получающего соответствующую терапию. Стало очевидным, что учет только приступов стенокардии не позволяет адекватно оценить частоту возникновения значимых эпизодов ишемии миокарда.

Роль повышенной потребности миокарда в O2 в генезе ишемии миокарда исследовали с помощью измерений ЧСС и АД в амбулаторных условиях в периоды времени, предшествующие эпизодам ББИМ. В одном исследовании 92% всех эпизодов ишемии были безболевыми, при этом в 60-70% случаев их появлению предшествовало значительное увеличение ЧСС и АД. Отмечен параллелизм между ростом эпизодов ББИМ и циркадными изменениями ЧСС и АД.

В этом и ряде других исследований было показано, что важную роль в генезе ББИМ играет повышение потребности миокарда в O2, однако у некоторых больных решающую роль в возникновении как болевых, так и безболевых эпизодов может играть снижение доставки СУ. Как показали исследования, выполненные с применением амбулаторного мониторирования ЭКГ и нагрузочного тестирования, механизмы, лежащие в основе возникновения ишемии, могут быть различными, совпадение результатов амбулаторной ЭКГ и ОФЭКТ в исследовании ACIP составляло только 50%. При диагностике ББИМ эти два методических подхода, по-видимому, должны дополнять друг друга.

Преходящее снижение сегмента ST > 0,1 мВ продолжительностью > 30 сек в норме встречается редко. У больных с установленной КБС наблюдается сильная корреляция между такими эпизодами снижения сегмента ST и независимо полученными данными о нарушениях регионарной перфузии миокарда и ишемии, определяемых по поглощению рубидия-82 при ПЭТ. У больных с ББИМ III типа дефекты перфузии во время болевых и безболевых эпизодов снижения сегмента ST возникают в одних и тех же зонах миокарда.

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) III типа чрезвычайно широко распространена. Анализ данных амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных КБС, имеющих как болевую, так и безболевую ишемию миокарда, показал, что 85% амбулаторных эпизодов ишемии протекают без боли в груди, а 66% приступов стенокардии не сопровождаются снижением сегмента ST. Частота эпизодов настолько высока, что явная стенокардия, как полагают, является лишь «верхушкой ишемического айсберга». Среди больных стабильной КБС, обследованных в период 1-6 мес после госпитализации по поводу ОКС, стенокардия при нагрузке наблюдалась лишь у 15%, снижение сегмента ST — у 28%, а обратимые дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии с таллием — у 41%. Эпизоды ББИМ выявляли у 30% больных, получавших лечение по поводу стенокардии; при СД распространенность эпизодов была выше.

Болевые и безболевые эпизоды снижения сегмента ST имеют циркадный ритм возникновения и наиболее часто наблюдаются в утренние часы. Появление безболевых эпизодов снижения сегмента ST в ночные часы почти всегда служит индикатором двух- или трехсосудистого поражения либо стеноза ЛГКА.

Фармакологическое препараты, уменьшающие частоту или полностью устраняющие эпизоды болевой ишемии (например, нитраты, β-АБ, антагонисты кальция), оказывают такое же влияние на эпизоды безболевой ишемии миокарда (ББИМ).

Причины изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ

б) Механизмы безболевой ишемии миокарда (ББИМ). До сих пор не установлено, почему одни больные при появлении безусловно доказанной ишемии испытывают боль в груди, другие — нет. Предполагается, что ББИМ связана с особенностями как центральных, так и периферических механизмов проведения боли. Результаты изучения церебрального кровотока с помощью ПЭТ при болевой и безболевой ишемии миокарда указывают на различия в реакции ЦНС на афферентные сигналы. В частности, сверхактивация воротного механизма афферентных импульсов в таламусе может ослаблять активацию коры головного мозга, необходимой для восприятия болевых ощущений в сердце.

Автономная нейропатия также может быть причиной ослабления чувствительности к боли, связанной с ишемией. У некоторых больных бессимптомная ишемия может быть связана с повышенным высвобождением эндорфинов, однако результаты клинических исследований неоднозначны. Ряд исследователей полагает, что противовоспалительные цитокины ослабляют воспалительные процессы, которые могут участвовать в генезе кардиального болевого синдрома.

в) Прогноз безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Несмотря на сохраняющиеся разногласия в оценках, существует достаточный объем данных о том, что эпизоды ишемии миокарда имеют прогностическое значение для больных КБС независимо от их болевого или безболевого характера. У бессимптомных пациентов (I тип) снижение сегмента ST при нагрузке является предиктором увеличения сердечной смертности в 4-5 раз по сравнению с пациентами без данного признака. Аналогично у больных стабильной стенокардией или перенесших ИМ ранее наличие таких признаков индуцируемой ишемии миокарда, как снижение сегмента ST или нарушение перфузии при нагрузочном тестировании, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом независимо от наличия симптомов. Эта взаимосвязь особенно сильна, если ишемия возникает уже при низком уровне ФН.

В нескольких исследованиях, посвященных изучению прогностической значимости ББИМ, выявляемой при амбулаторном мониторировании ЭКГ у больных стабильной стенокардией (III тип), было показано, что наличие эпизодов ишемии, как болевых, так и безболевых, связано с неблагоприятными кардиальными исходами. Однако в других исследованиях не было отмечено связи между ББИМ при амбулаторном мониторировании и неблагоприятным прогнозом.

В подгруппе больных с признаками ишемии миокарда по данным стресс-теста ББИМ при холтеровском мониторировании рассматривают как достоверный предиктор смерти или ИМ. Больные с наличием ишемии по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ чаще имеют многососудистую КБС, тяжелые проксимальные стенозы и сложный характер морфологических изменений, в т.ч. интракоронарный тромбоз, ульцерацию, эксцентрический тип поражения. Наличие тяжелой и комплексной КБС может отчасти объяснять очевидное независимое влияние на прогноз ББИМ, выявляемой при амбулаторном мониторировании.

Значительный технологический прогресс позволил получать при длительном амбулаторном мониторировании ишемии данные, более пригодные для оценки и более достоверные с точки зрения качества. Однако неизвестно, оправдываются ли затраты на дополнительное амбулаторное мониторирование ЭКГ помимо стандартного стресс-теста увеличением объема прогностической информации; скорее всего, нет. Оценка ЭКГ при нагрузке позволяет выявить большинство больных с эпизодами ишемии в условиях повседневной активности и остается наиболее важным скринирующим тестом для диагностики значимой КБС. Многих пациентов с ББИМ I типа выявляли по результатам бессимптомной положительной нагрузочной ЭКГ, которую проводили после ИМ. Есть все основания полагать, что у таких больных с нарушенной «ангинозной системой предупреждения» безболевая ишемия имеет такое же значение, как и болевая ишемия, поэтому превентивная терапия, КАГ и реваскуляризация должны быть сходными.

г) Лечение безболевой ишемии миокарда. Препараты, эффективные при болевой ишемии (например, нитраты, антагонисты кальция, β-АБ), также эффективно уменьшают или полностью устраняют эпизоды ББИМ. В ряде исследований показано дозозависимое снижение частоты, продолжительности и тяжести эпизодов ББИМ при приеме β-АБ.

Так, в исследовании ASIST (Atenolol Silent Ischemia Study Trial) через 4 нед приема атенолола на амбулаторной ЭКГ наблюдалось уменьшение количества эпизодов ишемии с 3,6 до 1,7 (р < 0,001) и их средней продолжительнос ти с 30 до 16,4 мин/48 час (р < 0,001). Коронарная реваскуляризация эффективно снижает как частоту приступов стенокардии, так и выраженность амбулаторной ишемии. В пилотном исследовании ACIP через 1 год после реваскуляризации признаки ишемии отсутствовали у 57% больных, тогда как при консервативном лечении, направленном на «устранение ишемии» или «устранение стенокардии», этот показатель составлял 31 и 36% соответственно (р < 0,0001).

«Агрессивная» вторичная профилактика с применением липидснижающих препаратов уменьшает выраженность ишемии при амбулаторном мониторировании.

Хотя необходимость контроля ишемии объективно доказана, пока окончательно не установлено, на какой из критериев следует ориентироваться при лечении — на симптомы или ишемию, оцениваемую с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ. При изучении эффективности бисопролола, нифедипина и их комбинации было показано, что, если у больных удавалось добиться полного устранения ишемии (как болевой, так и безболевой), также снижалась вероятность смерти, ИМ или уменьшалась потребность в реваскуляризации в связи со стенокардией.

Аналогично в исследовании ASIST ослабление как болевой, так и безболевой ишемии ассоциировалось с лучшей положительной динамикой таких первичных конечных точек, как смерть, успешная реанимация после ЖТ или ФЖ, ИМ, НС, потребность в реваскуляризации или ухудшение течения стенокардии. Однако в исследовании ACIP не было различий в исходах между группами больных, у которых тактика консервативного лечения была направлена на ишемию и на стенокардию. В противоположность этому у больных, перенесших реваскуляризацию, быстро наступающее ослабление ишемии ассоциировалось с улучшением исходов заболевания.

В частности, при лечении, направленном на стенокардию, частота случаев смерти или ИМ составляла 12,1%, при направленном на ишемию — 8,8%, а при проведении реваскуляризации — 4,7%; в последнем случае также наблюдали значительное снижение частоты случаев повторной госпитализации и потребности в реваскуляризации. При сохранении безболевой ишемии миокарда (ББИМ) после реваскуляризации риск кардиальных событий может быть более высоким, чем при полном отсутствии ишемии.

Учебное видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Лечение стенокардии.":
  1. Особенности коронарного шунтирования при болезни почек и сахарном диабете
  2. Особенности коронарного шунтирования при болезнях сосудов
  3. Особенности повторного коронарного шунтирования и реваскуляризации коронарных артерий
  4. Сравнение стентирования и коронарного шунтирования
  5. Советы по выбору между стентированием и коронарным шунтированием
  6. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при стабильной стенокардии
  7. Причины боли в груди с нормальной ангиограммой (синдрома стенокардии, синдрома Х)
  8. Клиника и анализы при синдроме стенокардии (синдроме Х)
  9. Лекарства и лечение синдрома стенокардии (синдрома Х)
  10. Безболевая ишемия миокарда - диагностика, лечение, прогноз
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.