Причины боли в груди с нормальной ангиограммой (синдрома стенокардии, синдрома Х)

Синдром стенокардии (или боль в груди, похожая на стенокардию) у пациентов с нормальной коронарной артериограммой, называемый также синдромом X (следует отличать от метаболического синдрома X, включающего абдоминальное ожирение, ГТГ, низкий уровень ХС ЛВП, ИР и АГ), является клинически значимым феноменом, который необходимо дифференцировать от классической ИБС, вызванной обструктивной КБС.

Больные с болью в груди и нормальной коронарной артериограммой могут составлять от 10 до 20% лиц, направляемых на коронарную артериографию в связи с клиническим подозрением на стенокардию. Причины синдрома до конца не известны, однако дисфункция сосудов и нарушения метаболизма миокарда, безусловно, присутствуют среди них. У некоторых больных выявляют истинную ишемию миокарда, которая подтверждается повышенным образованием лактата в миокарде во время физической нагрузки (ФН) или при электрокардиостимуляции, однако в других случаях при аналогичном дискомфорте метаболические маркеры ишемии отсутствуют. Процен т выявления с помощью МСКТ коронарных кальцификатов достоверно выше, чем у здоровых лиц в контрольной группе (53% vs 20%), но ниже, чем при стенокардии, связанной с обструктивной КБС (96%).

У больных стенокардией с нормальной или почти нормальной коронарной ангиограммой прогноз в целом более благоприятный, чем при стенокардии, связанной с обструктивным коронарным атеросклерозом. Однако, по данным наблюдательных исследований, прогноз не всегда хороший, как был в более ранних когортных исследованиях.

Считается, что синдром стенокардии при нормальных коронарных артериях (КА) служит отражением нескольких состояний. Синдром X включает больных с эндотелиальной дисфункцией (ЭД), микроваскулярной дисфункцией или спазмом, у которых стенокардия может быть следствием ишемии. Эго состояние часто называют микроваскулярной стенокардией. У других больных дискомфорт в груди может быть связан не с ишемией, а с нарушением перцепции боли или болевой чувствительности.

Кроме того, с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) была показана анатомическая и физиологическая гетерогенность синдрома X и выявлен значительный разброс данных: от нормальных КА до сосудов с утолщенной интимой и АБ, но без критически выраженной обструкции. Вероятно, у некоторых больных с синдромом X присутствует комбинация патобиологических механизмов. Больных с синдромом X и имеющих боль в груди ишемического генеза трудно отличить от лиц с некардиальным болевым синдромом. Среди признаков могут быть также поведенческие и психические расстройства.

а) Микроваскулярная дисфункция (недостаточный вазодилататорный резерв). У пациентов с болью в груди и ангиографически неизмененными коронарными артериями (КА) без признаков развития вазоспазма крупных сосудов даже при стимуляции ацетилхолином может быть ограничена способность к снижению сопротивления коронарного сосудистого русла и увеличению кровотока в ответ на такие раздражители, как ФН, аденозин, дипиридамол и предсердная стимуляция.

У этих больных также отмечается чрезмерно выраженная реакция мелких коронарных сосудов на вазоконстрикторные стимулы и ослабленная реакция на внутрикоронарное введение папаверина. По данным визуализации с применением ОФЭКТ и ПЭТ, аномальная эндотелий-зависимая реактивность сосудов сочетается с наличием регионарных дефектов перфузии миокарда. Сообщают также о недостаточном вазодилататорном резерве сосудов предплечья и гиперреактивности дыхательных путей при синдроме X, что указывает на возможное нарушение функции ГМК не только в коронарном русле, но и в периферических артериях и других органах.

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) и активация клеток эндотелия при синдроме X может способствовать высвобождению клеточных молекул адгезии, провоспалительных цитокинов и кон-стрикторных медиаторов, воздействующих на стенку артерии, и таким образом приводить к развитию микро-васкулярной дисфункции и увеличению риска возникновения обструктивной КБС. У больных с синдромом X в крови отмечен повышенный уровень межклеточных молекул адгезии 1, вазоконстрикторного эндотелина 1 и воспалительного маркера вчСРБ; показано, что уровень вчСРБ коррелирует с тяжестью симптомов и выраженностью признаков ишемии на ЭКГ.

б) Признаки ишемии. Принято считать, что основной причиной синдрома X служит микроваскулярная и/или эндотелиальная дисфункция; вопрос о связи наблюдаемых симптомов с ишемией не до конца ясен. Исследования трансмиокардиального образования лактата дали неоднозначные результаты. У некоторых больных во время нагрузки наблюдается дисфункция ЛЖ, а также электрографические и сцинтиграфические нарушения, что указывает на связь с ишемией. В ряде случаев при стресс-ЭхоКГ с добутамипом выявляются участки нарушенной сократимости, подтверждающие наличие ишемии. С помощью более чувствительных методов, например анализа перфузии методом МРТ, было показано, что нарушения перфузии субэндокарда могут, в частности, иметь связь с синдромом X.

в) Нарушение ощущения боли. Отсутствие безусловных доказательств наличия ишемии у некоторых больных с синдромом X заставило обратить внимание на альтернативные, неишемические причины боли в сердце, в частности на снижение порога перцепции боли (так называемый «синдром чувствительного сердца»). В результате такой гиперчувствительности возникает ощущение боли в груди в ответ на растяжение артерии, изменение ЧСС, сердечного ритма или сократимости. Предполагают также наличие у некоторых больных симпатовагального дисбаланса с преобладанием симпатической активности.

Во время катетеризации сердца у ряда больных с синдромом X наблюдается аномальная чувствительность к внутрисердечным манипуляциям, при этом типичная боль в груди может возникать в ответ на прямую стимуляцию правого предсердия и введение физиологического раствора. При измерении регионарного церебрального кровотока в покое и на фоне боли в груди у больных с синдромом X и обструктивной КБС наблюдаются различия в реакции на афферентные раздражители.

Видео этиология, патогенез стенокардии

- Читать "Клиника и анализы при синдроме стенокардии (синдроме Х)"

Оглавление темы "Лечение стенокардии.":

1. Особенности коронарного шунтирования при болезни почек и сахарном диабете
2. Особенности коронарного шунтирования при болезнях сосудов
3. Особенности повторного коронарного шунтирования и реваскуляризации коронарных артерий
4. Сравнение стентирования и коронарного шунтирования
5. Советы по выбору между стентированием и коронарным шунтированием
6. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при стабильной стенокардии
7. Причины боли в груди с нормальной ангиограммой (синдрома стенокардии, синдрома Х)
8. Клиника и анализы при синдроме стенокардии (синдроме Х)
9. Лекарства и лечение синдрома стенокардии (синдрома Х)
10. Безболевая ишемия миокарда - диагностика, лечение, прогноз