Советы по выбору между стентированием и коронарным шунтированием
Консервативное лечение при хронической коронарной болезнью сердца (КБС) предполагает снижение модифицируемых ФР, консультирование по изменению образа жизни, лечение состояний, усиливающих стенокардию, а также фармакологическое воздействие на ишемию.
Если, несмотря на интенсивное консервативное лечение, сохраняется неприемлемый уровень стенокардии, интенсивности побочных эффектов (ПЭ) при приеме антиишемических препаратов и/или данные неинвазивного тестирования указывают на наличие высокого риска, необходимо оценить состояние коронарного русла для выбора адекватного способа реваскуляризации.
После определения анатомических особенностей выбор способа реваскуляризации происходит как указано на рисунке ниже.
а) Однососудистое поражение. Если у больных с однососудистым поражением реваскуляризация признана необходимой и поражения анатомически подходящи, предпочтение, как правило, отдается ЧКВ.
б) Многососудистое поражение. Прежде всего следует решить, относится ли пациент к категории больных, включенных в рандомизированные исследования по сравнению ЧКВ и КШ. Большинство больных, включенных в эти исследования, имели достаточно низкий риск, что определялось наличием двухсосудистого поражения и сохранной функции ЛЖ.
Более того, требованием ряда исследований являлась возможность достижения эквивалентной степени реваскуляризации при использовании обоих методов. Большинство пациентов с хронической обструкцией КА в исследования не включали, а 65% клинически подходящих больных исключали по ангиографическим признакам. Отсутствие у таких больных различий в отдаленных показателях смертности и частоты развития ИМ после обоих подходов означает, что разумной стратегией для больных на начальном этапе является ЧКВ, если пациент согласен с определенным риском рецидива симптоматики и возможностью повторной реваскуляризации.
Больные с единичным локальным стенозом в каждом из пораженных сосудов и сохранной функцией ЛЖ больше подходят для ЧКВ. Дополнительные анатомические факторы, например тяжелый проксимальный стеноз ЛПНА, следует рассматривать как аргумент в пользу хирургического вмешательства.
в) Потребность в полной реваскуляризации. Полная реваскуляризация является важной задачей для больных с многососудистым поражением и дисфункцией ЛЖ. Возможность достижения полной реваскуляризации — основное преимущество КШ по сравнению с ЧКВ, особенно в случаях трехсосудистого поражения.
У большинства таких больных, особенно при хронической полной коронарной окклюзии, дисфункции ЛЖ или поражении ЛГКА, метолом выбора является КШ. При пограничных значениях функции ЛЖ (ФВ 40-50%) и ишемии средней степени достижение адекватной реваскуляризации возможно при ЧКВ, даже если в анатомическом отношении она не будет полной.
У многих больных возможно применение обоих методов реваскуляризации, но необходимо учитывать следующие факторы:
1. Наличие высококвалифицированной команды и опытного оперирующего врача (хирурга или интервенционного кардиолога).
2. Предпочтения больного. Некоторые пациенты отрицательно относятся к возможности рецидива симптомов и повторного вмешательства, поэтому такие больные являются лучшими кандидатами на хирургическое лечение. Других пациентов привлекают менее инвазивный характер процедуры и более быстрое восстановление после ЧКВ, поэтому они предпочитают ЧКВ в качестве начального этапа реваскуляризации с возможностью проведения КШ, если симптоматика заболевания будет устойчиво сохраняться и/или цели реваскуляризации не будут достигнуты.
3. Пожилой возраст и отягогценность коморбидными состояниями. Больные более пожилого возраста и с наличием сопутствующих заболеваний являются кандидатами на ЧКВ.
4. Молодой возраст больных. Для более молодых больных (< 50 лет) предпочтительнее ЧКВ, при этом сохраняется возможность выполнения КШ в будущем, а также вероятность того, что ЧКВ сможет отсрочить необходимость оперативного лечения. При проведении двух вмешательств такая последовательность является предпочтительной. В этой группе пациентов решение принимают главным образом на основании предпочтений самого больного.
г) Стентирование и коронарное шунтирование (КШ) при сахарном диабете. В исследованиях BARI и ARTS было показано, что результаты ЧКВ у больных СД были хуже, чем КШ, что поставило вопрос о необходимости хирургического лечения всех больных СД с многососудистым поражением. Это решение имеет важные экономические последствия. Дальнейший анализ показал, что к лечению больных СД, как и лиц без СД, нужно применять индивидуальный подход.
В исследовании BARI, в котором каждый больной получал терапию в зависимости от предпочтений его лечащего врача, и в двух крупных базах данных исходы как ЧТКА, так и КШ у больных СД были хуже, чем при отсутствии СД, тем не менее среди больных СД показатели выживаемости после ЧТКА и КШ не различались. В двух крупных территориальных исследованиях отмечена аналогичная тенденция. В исследовании BARI группа больных СД имела более высокую распространенность трехсосудистого поражения, дисфункции ЛЖ и ХСН.
Примечательно, что в исследовании Emory University 85% больных СД с трехсосудистым поражением перенесли Kill, тогда как при двухсосудистом поражении одинаково часто выполняли коронарное шунтирование (КШ) и чрескожное транслюминальное коронарную ангиопластику (ЧТКА).
Различия между регистром и базами данных, с одной стороны, и результатами рандомизированных исследований — с другой связаны, видимо, с тем, что в последнем случае у более тяжелых больных СД с наличием трехсосудистого поражения и дисфункции ЛЖ шунтирование и стентирование (ЧТКА) назначали в соответствии с протоколом одинаково часто, а в обыденной клинической практике таких больных направляли в основном на хирургическое лечение. Именно поэтому в более ранних базах данных в подгруппах больных с высоким риском показатели 3-5-летней выживаемости после Kill были выше, чем после ЧКВ.
Клиническое значение этих исследований очевидно. У больных СД выбор способа реваскуляризации должен зависеть от количества пораженных сосудов, технических факторов, связанных с характером поражения сосудов, калибра дистальных сосудов и функции ЛЖ. Большинство сравнений между ЧКВ и КШ основано на материалах ранних исследований с использованием баллонной ангиопластики или металлических стентов без покрытия.
В настоящее время отсутствуют данные, позволяющие сравнивать эффективность применения стентов с лекарственным покрытием и КШ. Основным недостатком ЧКВ до появления стентов с лекарственным покрытием была высокая частота рестенозов, которая в настоящее время существенно снизилась.
По этой причине увеличивается относительное количество больных, направляемых на ЧКВ, и, соответственно, доля больных, направляемых на КШ, уменьшается. Выбор между ЧКВ с применением стентов с лекарственным покрытием и КШ должен, вероятно, зависеть от возможности достижения полной реваскуляризации у каждого конкретного больного.
У больных с трехсосудистым поражением, имеющих дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) и/или поражение левой главной коронарной артерии (ЛГКА),
лечение первоначально хирургическое, тогда как у большинства больных, включенных в рандомизированные исследования,
возможна ангиопластика в связи с двухсосудистым поражением, сохранной функцией ЛЖ и пригодной анатомией.
При сахарном диабете (СД) лечение выбирается индивидуально.
* Большинство пациентов в рандомизированных исследованиях.
Данные наблюдательных и рандомизированных исследований указывают на тенденцию к улучшению выживаемости или на лучшую выживаемость при КШ.
Все отношения рисков скорректированы, за исключением данных исследования МАШ (Mid America Heart Institute).
BARI — Bypass Angioplasty Revascularization Investigation; NNE — Northern New England data base study;
3-КБС — коронарная болезнь сердца с трехсосудистым поражением; КШ — коронарное шунтирование;
СД — сахарный диабет; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
рандомизированных в группы проведения чрескожной реваскуляризации с коронарным стентированием или коронарного шунтирования (КШ) в исследовании ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study).
Через 1 год после вмешательства частота случаев смерти, ИМ и цереброваскулярных событий при двух способах реваскуляризации не различалась.
Однако больные, первоначально подвергнутые стентированию, чаще нуждались в повторной реваскуляризации.
(А) Актуарная оценка выживаемости после стентирования и КШ.
(Б) Оценка выживаемости без ИМ и цереброваскулярных событий по кривым Kaplan—Meier.
(В) Оценка выживаемости без ИМ, цереброваскулярных событий или повторной реваскуляризации по кривым Kaplan—Meier.
- Читать "Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при стабильной стенокардии"
Оглавление темы "Лечение стенокардии.":- Особенности коронарного шунтирования при болезни почек и сахарном диабете
- Особенности коронарного шунтирования при болезнях сосудов
- Особенности повторного коронарного шунтирования и реваскуляризации коронарных артерий
- Сравнение стентирования и коронарного шунтирования
- Советы по выбору между стентированием и коронарным шунтированием
- Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при стабильной стенокардии
- Причины боли в груди с нормальной ангиограммой (синдрома стенокардии, синдрома Х)
- Клиника и анализы при синдроме стенокардии (синдроме Х)
- Лекарства и лечение синдрома стенокардии (синдрома Х)
- Безболевая ишемия миокарда - диагностика, лечение, прогноз