Особенности повторного коронарного шунтирования и реваскуляризации коронарных артерий

В настоящее время 12% вмешательств на коронарную артерию (КА) выполняют повторно; в некоторых клиниках, особенно в специализированных центрах медицинской помощи, доля таких вмешательств быстро увеличивается и составляет 20% от всех коронарных шунтирований (КШ).

Основным показанием к повторной операции служит позднее поражение венозных шунтов. Прогрессирование патологического процесса в нативных сосудах в период между первой и второй операциями может быть дополнительной причиной рецидива симптомов заболевания. В некоторых случаях подчеркивается отягощенный характер заболевания у повторно оперируемых больных, в т.ч. более пожилой возраст, коморбидные состояния, сопутствующая патология клапанов сердца, дисфункция ЛЖ и большая зона ишемии.

Как и следовало ожидать, при повторной операции наблюдается более высокая смертность, чем при первичном шунтировании. Согласно базе данных Society of Thoracic Surgeons, в 1997 г. среди 99 810 больных, подвергнутых Kill, смертность при первичном плановом КШ составляла 1,7%, при повторном плановом — 5,2%.

Среди больных, перенесших первую операцию, показатели смертности составляли 2,6% при неотложном характере вмешательства и 6%, если вмешательство проводили пациенту в критическом состоянии, в случае повторной операции эти показатели были 7,4 и 13,5% соответственно. К настоящему времени отсутствуют рандомизированные исследования, уточняющие показания к повторной операции; при решении данного вопроса следует придерживаться тех же принципов, что и при первоначальном вмешательстве.

Показания к коронарной реваскуляризации:

1. Больные с определенными анатомическими особенностями являются кандидатами для проведения коронарного шунтирования (КШ) независимо от тяжести дисфункции ЛЖ. К ним относятся пациенты со значительным сужением ЛГКА, а также большинство больных с трехсосудистым поражением, включая проксимальную ЛПНА, особенно при наличии дисфункции ЛЖ (ФВ < 50%).

В качестве кандидатов на коронарное шунтирование (КШ) также следует рассматривать больных хронической стабильной стенокардией с двухсосудистым поражением и значимым проксимальным стенозом ЛПНА, если выявлена дисфункция ЛЖ или результаты неинвазивного тестирования указывают на высокий риск.

2. Преимущество коронарного шунтирования (КШ) убедительно доказано для больных с дисфункцией ЛЖ и многососудистым поражением независимо от симптоматики. Если доминирующим симптомом является СН, а тяжелая стенокардия отсутствует, эффект коронарной реваскуляризации менее очевиден, однако целесообразность ее проведения следует рассматривать при выраженной ишемии (независимо от наличия симп томов стенокардии), особенно в случаях, когда присутствует большой объем потенциально жизнеспособного (гибернирующего) миокарда.

3. У больных с поражением одного сосуда основной целью коронарной реваскуляризации является ослабление симптоматики или объективных признаков тяжелой ишемии миокарда. Для большинства таких больных методом выбора служит ЧКВ.

4. У больных стенокардией, не относящихся к группе высокого риска, показатели выживаемости после ЧКВ, хирургического и консервативного лечения достоверно не различаются.

5. Все обсуждавшиеся ранее показания связаны с преимуществами хирургического лечения над консервативным с точки зрения выживаемости больных. Однако коронарную реваскуляризацию с применением ЧКВ или КШ также рассматривают как высокоэффективный метод, позволяющий уменьшить симптомы заболевания.

Возможность проведения коронарной реваскуляризации нужно оценивать у больных, которым не удается контролировать симптоматику умеренной и тяжелой ишемии и/или которые не удовлетворены эффективностью консервативного лечения, даже если их не относят к группе высокого риска. В этих случаях решение об оптимальном способе реваскуляризации принимают с учетом состояния функции ЛЖ, данных артериографии и вероятности технического успеха.

- Читать "Сравнение стентирования и коронарного шунтирования"

Оглавление темы "Лечение стенокардии.":

1. Особенности коронарного шунтирования при болезни почек и сахарном диабете
2. Особенности коронарного шунтирования при болезнях сосудов
3. Особенности повторного коронарного шунтирования и реваскуляризации коронарных артерий
4. Сравнение стентирования и коронарного шунтирования
5. Советы по выбору между стентированием и коронарным шунтированием
6. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при стабильной стенокардии
7. Причины боли в груди с нормальной ангиограммой (синдрома стенокардии, синдрома Х)
8. Клиника и анализы при синдроме стенокардии (синдроме Х)
9. Лекарства и лечение синдрома стенокардии (синдрома Х)
10. Безболевая ишемия миокарда - диагностика, лечение, прогноз