Сравнение стентирования и коронарного шунтирования
В большинстве сравнительных исследований катетерную реваскуляризацию выполняли преимущественно методом чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА); результаты этих исследований хорошо согласуются. За период от 1 до 5 лет показатели смертности и частоты нефатального ИМ среди больных, перенесших коронарное шунтирование (КШ) и стентирование (ЧТКА), существенно не различались, однако после ЧТКА отмечали более высокую частоту возобновления симптоматики, в т.ч. приступов стенокардии, и необходимость повторной реваскуляризации, чем в группе КШ, чаще всего из-за неполной реваскуляризации и рестеноза.
Были определены группы больных, у которых коронарное шунтирование (КШ) оказывало более благоприятное влияние на выживаемость, чем ЧТКА. К ним относятся больные с дисфункцией ЛЖ, что обусловлено, по-видимому, возможностью достижения более полной реваскуляризации при КШ. КШ оказывает лучшее влияние на продолжительность жизни, чем ЧТКА, при наличии проксимального стеноза ЛПНА > 70%.
Более поздние исследования включают больных, подвергнутых стентированию. Анализ 60 тыс. операций стентирования или КШ у больных с многососудистой формой КБС, включенных в регистр New York State в период 1997-2000 гг., показал, что после корректировки данных с учетом коморбидных состояний КШ ассоциировалось с лучшей выживаемостью больных с поражением > 2 сосудов независимо от вовлеченности ЛПНА.
Тем не менее сходство нескорректированных показателей выживаемости подчеркивает значимость клинического подхода к выбору тактики лечения для конкретного больного, а также возможность получения хороших результатов у правильно отобранных больных с двухсосудистым поражением, особенно без участия проксимальных отделов ЛПНА.
а) Сравнение чрескожного коронарного вмешательства с коронарным шунтированием у больных с однососудистым поражением. Исследования Lausanne и MASS (Medicine, Angioplasty, or Surgery Study) включали только больных с изолированным проксимальным стенозом ЛПНА. По материалам исследования RITA опубликованы результаты относительно субпопуляции больных с однососудистым поражением (45%). Результаты этих небольших исследований согласуются в выводах, что при обоих подходах на протяжении 2-3 лет показатели смертности, частоты развития ИМ и степени улучшения клинической симптоматики близки, однако за счет более высокой частоты повторных вмешательств при ЧТКА.
В настоящее время по крайней мере в одном исследовании сравнивают эффективность малоинвазивного прямого коронарного шунтирования (КШ) и стентирования у больных с изолированным проксимальным стенозом ЛПНА.
Результаты этого небольшого исследования (n = 220) также близки к полученным ранее. Хотя у больных, перенесших КШ, вероятность возобновления симптоматики и необходимость повторной реваскуляризации были ниже, в целом риск смерти и развития ИМ при ЧКВ и КШ существенно не различался (3% vs 6%, p = 0,5).
Результаты этих исследований показывают, что у больных с однососудистым поражением как ЧКВ, так и КШ высокоэффективно предотвращают симптомы и имеют сходные отдаленные показатели выживаемости. Кроме того, усовершенствование технологии ЧКВ на этапе, последовавшем за разработкой ЧТКА (например, использование сначала металлических стентов без покрытия, а позднее стентов с лекарственным покрытием), позволило снизить частоту повторных вмешательств после выполнения данной процедуры.
Данные наблюдательных и рандомизированных исследований указывают на тенденцию к улучшению выживаемости или на лучшую выживаемость при КШ.
Все отношения рисков скорректированы, за исключением данных исследования МАШ (Mid America Heart Institute).
BARI — Bypass Angioplasty Revascularization Investigation; NNE — Northern New England data base study;
3-КБС — коронарная болезнь сердца с трехсосудистым поражением; КШ — коронарное шунтирование;
СД — сахарный диабет; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
б) Стентирование и коронарное шунтирование при многососудистом поражении. Сравнению стентирования (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ) у больных с многососудистым поражением были посвящены 9 исследований. Несмотря на различия в дизайне, методиках и популяции больных, результаты исследований в целом сопоставимы и позволяют оценить перспективы применения КШ и ЧКВ у больных с многососудистым поражением.
Основным ограничением этих исследований, за исключением ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study) и ERACIII (Argentine randomized trial of PTCA versus CAB surgery in multivessel disease), является то, что они были выполнены до начала широкого применения стентов и других технологических усовершенствований процедуры ЧКВ и новых дополнительных лечебных мероприятий, например антитромбоцитарной терапии клопидогрелом и антагонистами гликопротеина IIb/IIIа. К тому же в этих исследованиях у больных обеих групп не применяли «агрессивную» липидснижающую терапию. В исследованиях RITA, ERACI, ARTS и French Monocentric критерием включения была возможность достижения эквивалентной степени реваскуляризации в двух группах больных. Кроме того, в большинстве случаев функция ЛЖ была сохранной.
Больные, включенные в эти исследования, имели в основном достаточно низкий риск, преимущественно двухсосудистое поражение и нормальную ФВ ЛЖ, т.е. относились к категории пациентов, у которых КШ не имело преимуществ перед консервативным лечением по влиянию на выживаемость. Таким образом, не было оснований надеяться на выявление существенных различий в показателях смертности между больными, перенесшими ЧКВ или Kill, особенно с учетом относительно небольшого объема этих исследований.
В исследование BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) были включены 1829 больных с многососудистым поражением из США и Канады. Это самое большое завершенное рандомизированное исследование по сравнению ЧТКА и Kill и единственное, которое имеет достаточную статистическую силу для обнаружения существенных различий в показателях смертности. Через 5 лет показатели общей выживаемости в двух группах не отличались — 89,3% после КШ и 86,3% после ЧТКА (р = 0,19), частота развития ММ также не отличалась.
Неожиданной находкой, подтвержденной позднее в ARTS и наблюдательных исследованиях, был тот факт, что у больных, получавших до вмешательства терапию по поводу СД, 5-летний показатель смертности после ЧТКА составлял 34,5%, а у подвергнутых КШ — 19,4% (р = 0,003). Это преимущество КШ перед ЧТКА среди больных СД было еще более значимым при 7-летпем наблюдении. Указанные различия в значительной степени связаны с более быстрым прогрессированием атеросклеротического процесса и высокой частотой рестенозов у больных, перенесших чрескожную реваскуляризацию.
Возможно, использование стентов, покрытых лекарственными препаратами, и более «агрессивная » консервативная терапия по поводу СД помогут уменьшить или устранить различия в эффективности между КШ и ЧКВ у данной категории больных.
рандомизированных в группы проведения чрескожной реваскуляризации с коронарным стентированием или коронарного шунтирования (КШ) в исследовании ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study).
Через 1 год после вмешательства частота случаев смерти, ИМ и цереброваскулярных событий при двух способах реваскуляризации не различалась.
Однако больные, первоначально подвергнутые стентированию, чаще нуждались в повторной реваскуляризации.
(А) Актуарная оценка выживаемости после стентирования и КШ.
(Б) Оценка выживаемости без ИМ и цереброваскулярных событий по кривым Kaplan—Meier.
(В) Оценка выживаемости без ИМ, цереброваскулярных событий или повторной реваскуляризации по кривым Kaplan—Meier.
в) Нефатальные исходы. При изучении нефатальных исходов по материалам рандомизированных исследований был выявлен ряд различий между КШ и ЧКВ. В каждом исследовании КШ первоначально ассоциировалось с более выраженным ослаблением симптомов стенокардии, что связано с возможностью достижения полной реваскуляризации у больных с многососудистым поражением. Как и ожидалось исходя из данных наблюдательных исследований, необходимость повторной реваскуляризации была выше после ЧКВ.
Указанные различия были менее выражены в исследовании ARTS, где в течение 1 года после стентирования повторную реваскуляризацию проводили всего лишь в 16,9% случаев, что отличается от результатов исследования RITA-1, в котором через 2 года после ангиопластики этот показатель составлял 38%. Результаты исследования ERACIII были близки к результатам исследования ARTS: в частности, среди больных, перенесших ЧКВ со стентированием, необходимость повторной реваскуляризации составляла 16,8% по сравнению с 4,8% после КШ. Однако в исследовании BARI при другом подходе к определению эффективности, включавшем оценку качества жизни, когнитивной функции и возможности возврата к трудовой деятельности, существенных различий между ЧТКА и КШ выявлено не было.
Другой постоянной и предсказуемой особенностью являлась меньшая стоимость пребывания больных в стационаре после ЧКВ. В исследовании ARTS данное преимущество сохранялось в течение 1 года. Однако на более поздних сроках после выписки из стационара у больных, перенесших ЧКВ, стоимость увеличивалась за счет повторных госпитализаций и реваскуляризаций, что, по данным исследования BARI, в период от 3 до 5 лет приводило к выравниванию финансовых затрат, а согласно исследованию ARTS — к уменьшению преимуществ ЧКВ по стоимости через 3 года. Основным фактором, определяющим более низкую стоимость, является наличие двухсосудистого поражения, но при ХСН, коморбидных состояниях или СД стоимость увеличивается независимо от вида вмешательства.
У больных с трехсосудистым поражением, имеющих дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) и/или поражение левой главной коронарной артерии (ЛГКА),
лечение первоначально хирургическое, тогда как у большинства больных, включенных в рандомизированные исследования,
возможна ангиопластика в связи с двухсосудистым поражением, сохранной функцией ЛЖ и пригодной анатомией.
При сахарном диабете (СД) лечение выбирается индивидуально.
* Большинство пациентов в рандомизированных исследованиях.
- Читать "Советы по выбору между стентированием и коронарным шунтированием"
Оглавление темы "Лечение стенокардии.":- Особенности коронарного шунтирования при болезни почек и сахарном диабете
- Особенности коронарного шунтирования при болезнях сосудов
- Особенности повторного коронарного шунтирования и реваскуляризации коронарных артерий
- Сравнение стентирования и коронарного шунтирования
- Советы по выбору между стентированием и коронарным шунтированием
- Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при стабильной стенокардии
- Причины боли в груди с нормальной ангиограммой (синдрома стенокардии, синдрома Х)
- Клиника и анализы при синдроме стенокардии (синдроме Х)
- Лекарства и лечение синдрома стенокардии (синдрома Х)
- Безболевая ишемия миокарда - диагностика, лечение, прогноз