Психические причины боли в сердце и ощущения сердцебиения

а) Боль в груди. Боль в груди — классический симптом ИБС, но он является неспецифическим, нечувствительным и ненадежным индикатором ишемии. Боль в груди не связана напрямую с кардиальной патологией: у многих пациентов, испытывающих боль в груди, нет заболевания сердца, и наоборот, ишемия и инфаркт часто бывают бессимптомными. Около 25% ИМ являются «немыми», и 70-80% эпизодов ишемии у амбулаторных больных ИБС протекают бессимптомно. Во многих случаях боль в груди не связана с заболеванием сердца.

Даже у больных с доказанной ИБС 70% эпизодов боли в груди происходят при отсутствии депрессии сегмента ST — индикатора ишемии, и 30% пациентов после реваскуляризации миокарда продолжают жаловаться на боль в груди. Среди пациентов после КАГ по поводу боли в груди 10—30% или не имеют, или имеют минимальные ангиографические признаки поражения КА.

Отсутствие очевидного заболевания сердца не означает, что боль в груди не имеет существенного значения или пройдет самостоятельно. Наблюдение пациентов с болью в груди показало, что, несмотря на отрицательные результаты теста с физической нагрузкой и/или отсутствие изменений в артериях по данным ангиографии, они испытывают постоянное недомогание, теряют трудоспособность и их организм, как правило, плохо отвечает на стандартную противоишемическую терапию. Хотя у таких пациентов частота ИМ, кардиальной заболеваемости и смертности остается низкой, они продолжают предъявлять большое количество жалоб, часто обращаются за медицинской помощью и, как правило, признаются нетрудоспособными. По крайней мере 50% больных продолжают жаловаться на повторяющиеся боли в груди, у них сохраняется стойкая уверенность в наличии серьезного заболевания и отмечается низкая активность (профессиональная, социальная, повседневная), сопоставимая по уровню с таковой у больных ИБС.

За некоторую вариабельность симптомов у больных ИБС ответственны психологические, психические и поведенческие факторы. Так, эмоциональный дистресс строго коррелирует с жалобами на боль в груди у пациентов как с ИБС, так и без нее. Вариабельность жалоб амбулаторных пациентов на боль в груди можно объяснить изменениями настроения и бременем повседневных забот аналогично тому, как колебания депрессии ST, указывающей на ишемию, отражают изменения ее выраженности. Некоторые психологические показатели позволяют дифференцировать боль в груди как связанную или не связанную с заболеванием сердца. Пациенты с болью в груди и нормальными КА чаще, чем больные ИБС, переживают генерализованный психологический стресс, прислушиваются к своим ощущениям и острее их воспринимают.

Пациенты с нормальной ангиограммой или отрицательным результатом теста с физической нагрузкой по сравнению с пациентами с положительным результатом нагрузочного теста моложе, среди них больше женщин, у них чаще выявляют психологический стресс и соматические расстройства, регистрируют высокую распространенность психических нарушений. У пациентов с необъяснимой (с медицинской точки зрения) болью в груди в сравнении с пациентами с болью в груди и патологическими изменениями на ангиограмме чаще наблюдаются панические расстройства (35-50% vs 5%) и большая депрессия (35-40% vs 5-8%). Конечно, кардиальные и психические расстройства не исключают друг друга и весьма часто сочетаются. Так, панические расстройства отмечаются у 5-23% пациентов с ангиографически подтвержденной ИБС. Случаи сочетания психических и кардиальных заболеваний особенно трудны для диагностики, именно у таких пациентов паническое расстройство может быть не распознано. Боль в груди при паническом расстройстве чаще имеет атипичные клинические характеристики и сопровождается сердцебиением, головокружением, парестезией и множеством других соматических симптомов.

Причины острой боли в грудной клетке

б) Сердцебиение. Сердцебиение — один из самых распространенных симптомов, встречающихся в медицинской практике. На сердцебиение жалуются 16% пациентов первичного звена медицинской помощи. Тем не менее сердцебиение — это субъективное восприятие, которое не всегда соответствует действительным нарушениям ритма и ЧСС. В большинстве случаев сердцебиение не сопровождается аритмиями, а аритмии не воспринимаются как сердцебиение. При проведении суточного мониторирования ЭКГ пациентам, жалующимся на сердцебиение, в 39-85% случаев регистрируются нарушения ритма (большинство из них доброкачественные и клинически незначимые).

Около 75% пациентов с аритмиями сообщают по крайней мере об одном эпизоде сердцебиения в течение суточного мониторирования ЭКГ, но у < 15% из них симптомы соответствуют зарегистрированной аритмии. Таким образом, совпадение субъективных и объективных данных при мониторировании ЭКГ отмечается у < 10% больных.

У большинства пациентов с сердцебиениями причина их симптомов либо психическая, либо остается неясной. При тщательном обследовании 190 больных в 31% случаев была определена психическая причина сердцебиений, в 16% случаев этиология не была установлена. Самой распространенной психической причиной сердцебиений является паническое расстройство, которое имеют > 25% амбулаторных пациентов, жалующихся на сердцебиения. В одном из исследований у 31% из 229 таких больных наблюдались паническое расстройство или панические атаки, а в другом исследовании у 28% пациентов с сердцебиениями отмечалось паническое расстройство в течение жизни, у 19% оно было выявлено на момент проведения исследования.

Сердцебиения, не имеющие очевидной кардиальной причины, тем не менее могут быть упорными и мучительными. При наблюдении в течение 1 года у 75% пациентов отмечалось рецидивирование симптомов, 19% сообщили о снижении работоспособности, у 37% отмечалось ухудшение ролевого функционирования дома. В другом исследовании показано, что 84% больных продолжают жаловаться на сердцебиения в течение 6 мес после первого появления симптомов и часто обращаются за медицинской помощью.

Панические атаки и аритмии трудно различить клинически. И те и другие могут проявляться сердцебиением, затруднением дыхания, головокружениями, оба заболевания часто встречаются у молодых и в целом здоровых людей. Истинное синкопальное состояние для панического расстройства нехарактерно, но при множественных эпизодах панические атаки становятся более стереотипными и стойкими. Повторные панические атаки приводят к агорафобии, при которой пациент сначала опасается, а затем избегает определенных ситуаций: оставаться в одиночестве, находиться в местах большого скопления людей, путешествовать вдали от дома. Но хуже всего то, что повышение тонуса СНС, которое может сопровождать аритмию (и другие острые кардиальные события, такие как легочная эмболия, острая клапанная дисфункция, ишемия миокарда) и приводить к появлению соответствующих клинических симптомов, может быть расценено пациентом как острый эпизод тревоги или паники, а не как сердечный приступ.

в) Отрицание сердечных симптомов и позднее обращение за медицинской помощью. Пациенты с ИМ часто игнорируют или отрицают появившиеся симптомы либо сами находят им объяснение, поэтому средний временной интервал от начала симптомов до поступления в отделение неотложной помощи составляет от 3 до 9 час. Такая задержка представляет серьезную проблему, т.к. летальный исход чаще всего возможен в первые часы после начала ИМ, а лечение, направленное на сохранение миокарда, следует начинать как можно раньше. Наиболее поздно обращаются за медицинской помощью женщины, пожилые люди и, как это ни парадоксально, те, кто уже перенес ИМ. Задержка в основном связана со временем, которое тратит пациент на принятие решения о необходимости сообщить другому лицу о своих жалобах. После того как пациент пожаловался кому-то, медицинская помощь обычно оказывается быстро.

- Читать "Неотложная психиатрическая помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.3.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.