а) Тревога. Начало или внезапное прогрессирование заболевания сердца обычно пугает пациента. Боль и физический дискомфорт, угроза ВС или длительной инвалидизации, осознание того, что страдаешь потенциально фатальным заболеванием, — все это приводит к глубокому стрессу. Первая реакция практически всегда одна — тревога. Страх преждевременной и внезапной смерти, переживания по поводу ограничений физической, сексуальной, социальной и профессиональной активности беспокоят и мучают больных.

Пациентов пугают любая физическая активность или сильные эмоции, т.к. они могут, по мнению пациента, спровоцировать ВС. Со временем тревога может смениться отчаянием и обостренным ощущением физической уязвимости и возможной смерти. Пациенты могут считать, что их профессиональное положение и достаток безвозвратно утрачены и их ожидает безрадостное и унылое будущее. Они могут чувствовать себя виноватыми и корить себя за то, что заболели в результате недостаточной физической активности, питания нездоровой пищей и «нездоровых» привычек. Все это может быть предвестником клинически значимого депрессивного эпизода.

У больных, госпитализированных в связи с ОКС, часто возникает ряд психических и поведенческих проблем. Сама госпитализация (особенно поступление в кардиологическое отделение или блок интенсивной терапии) может вызвать испуг и стресс. Пациенты внезапно оказываются окруженными внушающими страх устройствами с мигающими огнями и звуковыми сигналами тревоги. Больные подвергаются болезненным процедурам, о которых они знают немного, а понимают еще меньше, в то время как их жизнь, как им кажется, висит на волоске. Они отрезаны от семьи, друзей, соседей и всего, что им привычно.

Длительный сон почти невозможен, многие пациенты боятся заснуть, полагая, что их сердце находится в большей опасности во время сна. Худшие опасения усиливаются, если пациент становится свидетелем смерти или остановки сердца у другого больного.

Госпитализированных пациентов необходимо держать в курсе того, что происходит, что для них делают (в медицинском контексте) и зачем. Пациент должен получать информацию о процедуре и особенно о побочных эффектах лекарств заранее. Больному необходимо давать разъяснения о работе медицинского оборудования и заверить, что его беспокойство — нормальная и абсолютно адекватная реакция. Ранние и частые посещения членов семьи обычно помогают пациенту ощутать поддержку. Больным часто назначают анксиолитики не только потому, что тревога вызывает дискомфорт, но и потому, что повышение тонуса СНС может быть опасно с медицинской точки зрения. Обычно с этой целью назначают бензодиазепины для регулярного приема в течение дня, а не по необходимости.

Пожилым людям и пациентам с нарушением функции печени предпочтительнее бензодиазепины короткого действия (например, оксазепам и лоразепам), т.к. они выводятся преимущественно почками.

б) Делирий и когнитивные нарушения. У госпитализированных кардиологических больных, особенно после операций на сердце часто наблюдается делирий, при котором пациент находится в состоянии спутанного сознания, дезориентирован в пространстве и времени, у него ослаблены внимание и память, могут возникать бредовые идеи и такие расстройства восприятия, как иллюзии или галлюцинации. Цикл сон-бодрствование в этом состоянии нарушен, уровни сознания и возбуждения изменены, пациент может быть либо в ступоре, либо в крайнем возбуждении. Начало делирия может сопровождаться бессонницей, легкой дезориентацией ночью в пространстве и времени, беспокойством, т.е. протекать без каких-либо явных специфических симптомов, и остаться незамеченным медицинским персоналом либо быть внезапным и драматичным.

Пациент начинает извращать сенсорную информацию (например, принимает тень за кого-то, скрывающегося в углу комнаты), становится подозрительным и все более напуганным. По мере усиления смятения, страха и волнения наступает явная паранойя, больной может стать крайне возбужденным, воинственным, агрессивным и неуправляемым. Это неотложное состояние, поскольку пациент, дезориентированный и неистовствующий, способен случайно причинить себе вред, упасть или нарушить системы жизнеобеспечения (вытащить катетеры или имплантированные устройства). Делирий после кардиохирургического вмешательства развивается с частотой 10-30%, обычно после светлого промежутка в 3-5 дней после операции. ФР делирия после кардиотомии — пожилой возраст (старше 70 лет), распространенный атеросклероз аорты (большие атеромы могут стать мобильными в результате хирургической манипуляции на аорте), неврологические заболевания в анамнезе, особенно цереброваскулярные, наличие легочной патологии с сопутствующим риском недостаточной оксигенации мозга и его гипоксии, прием высоких доз наркотических и седативных препаратов.

Лечение делирия. Терапия заключается в быстром определении и устранении причины делирия, лекарственной коррекции поведения пациента (при необходимости) и мероприятиях по обеспечению пациенту комфорта и безопасности. Выяснение причины делирия — главная задача. Необходимо обследовать больного на предмет наличия церебральной гипоперфузии или гипоксии, неадекватной гидратации, кислотно-щелочного, водного и электролитного дисбалансов, почечной или печеночной недостаточности, эндокринной дисфункции, инфекции и дефицита питания. Следует помнить, что частой причиной делирия являются резкое прекращение приема алкоголя или лекарств, и тщательно собрать анамнез.

Необходимо обратить внимание на препараты, которые принимал больной, поскольку антихолинергические, наркотические, седативно-снотворные препараты и блокаторы Н₂-рецепторов могут спровоцировать развитие делирия. К числу потенциально опасных с этой точки зрения относятся циметидин, дигоксин, аминофиллин, антиконвульсанты и все снотворные и седативные средства.

Если пациент возбужден, агрессивен или дезориентирован настолько, что необходим контроль его поведения, ему можно назначить сильные антипсихотические средства. С этой целью широко используют галоперидол. Он безопасен и эффективен при критических состояниях, его можно назначать как в таблетках, так и парентерально (включая в/в введение в экстренных ситуациях). При легкой степени делирия средняя доза галоперидола составляет 0,5-2 мг, при средней степени — 5-10 мг, при тяжелой форме может быть назначено 10 мг и более. Если через 20-30 мин симптоматика не уменьшается, может быть назначена удвоенная первоначальная доза препарата. Галоперидол при в/в введении оказывает минимальное воздействие на ЧСС, АД и дыхание, редко встречаются экстрапирамидные эффекты. Иногда используют дроперидол парентерально. Если гиперактивность, эмоциональное и двигательное возбуждение проявляются особенно сильно, к антипсихотическим средствам можно добавить бензодиазепины короткого действия, например лоразепам.

В настоящее время для лечения делирия все шире применяют новые атипичные антипсихотические средства, которые, по всей видимости, безопасны и эффективны, но еще недостаточно изучены.

Необходимо принять все меры, чтобы успокоить, ориентировать и поддержать пациента с делирием. С этой целью на видном месте следует повесить часы и календарь, а также сохранить для пациента нормальный суточный ритм, насколько это возможно в условиях стационара. Следует поощрять посещение больного членами семьи, т.к. это помогает пациенту успокоиться, почувствовать себя уверенней и уменьшает проявления паранойи. Знакомые предметы, например семейные фотографии, рекомендуется разместить в палате так, чтобы они были видны пациенту. Необходимо, чтобы сотрудники отделения каждый раз представлялись больному, информировали его о том, что делают, объясняли ситуацию. Ограничивать физическую свободу пациента следует только при необходимости, чтобы предотвратить нанесение вреда самому себе или персоналу.

После операций на сердце у больных в течение длительного времени могут наблюдаться когнитивные изменения, обычно затрагивающие память, навыки счета, планирование последовательности сложных действий. Тяжесть этих изменений, как правило, не достигает степени деменции и мягких когнитивных нарушений, но они снижают КЖ больных и повышают стоимость медицинской помощи. Возможными механизмами этих изменений являются травма, обусловленная операцией, микроэмболиии и легкие ишемические изменения. Клиницисты должны контролировать когнитивные функции больных до операции на сердце и после нее. Во время нейрокогнитивного обследования пациентов после КШ было обнаружено снижение когнитивной функции у 53% из них при выписке, у 36% — через 6 нед и у 24% — спустя 6 мес после выписки. Однако в исследовании отсутствовала группа сравнения — больные, которым не проводили кардиохирургическое вмешательство.

- Читать "Психиатрическая помощь выздоравливающим пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.3.2019