Часто депрессия выявляется у пациентов спустя недели и месяцы после выписки из стационара. Обычно она купируется самостоятельно, постепенно уменьшаясь по мере того, как пациент возвращается к своей обычной жизни, а воспоминания об ОКС и госпитализации отступают в прошлое. Очень полезны откровенные беседы с пациентом, в которых обсуждаются его проблемы, а также распространенные мифы и страхи, связанные с его заболеванием.

Затяжная тревога может вынудить больного избегать действий или ситуаций, которые, с его точки зрения, могут спровоцировать симптомы заболевания или даже ВС. Лучшее «противоядие» — ранняя, постепенно нарастающая активизация. Пациент может быть напуган крайней степенью усталости, появляющейся даже при небольшом физическом усилии, и, хотя повышенная утомляемость является на самом деле следствием его детренированности, самим больным она может быть ошибочно интерпретирована как доказательство продолжающегося поражения сердца. В результате пациент старательно избегает физических нагрузок, что усугубляет проблему.

Больные часто опасаются возвращения к работе из-за стрессов, которые она порождает. Многие полагают, что сильные эмоции могут стать фатальными, и пытаются защитить себя, усердно избегая любых ситуаций или действий, которые вызывают сильные эмоции, например отказываются от сексуальных контактов или просмотра спортивных состязаний по телевидению. Особенно страдает сексуальная активность: у женщин и мужчин с заболеваниями сердца часто встречается сексуальная дисфункция. Эти проблемы должны быть выявлены врачом и обсуждены в доверительной и откровенной беседе. Рекомендации, касающиеся разрешенных и запрещенных видов деятельности, должны быть максимально детализированы.

Нельзя просто говорить пациенту: «На ваше усмотрение» или «Делайте это умеренно». Полезны групповые занятия, на которых кардиологические пациенты рассказывают друг другу об общих проблемах, оказывают друг другу взаимную поддержку, получают образовательную информацию, постепенно увеличивают и восстанавливают свою активность. Данные занятия можно совместить с посещением других врачей. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто имеются проблемы с венами ног, чем занимается флеболог. Как правило, посещение флеболога не занимает много времени - пациенту либо назначаются обследования сосудов, либо осуществляется оценка уже выполненных обследований, либо даются рекомендации или планируется оперативное лечение. В связи с чем в течение часа у кабинета флеболога можно собрать группу лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями для групповых занятий.

Лечение. Если депрессия продолжается более нескольких недель и соответствует диагностическим критериям большого депрессивного расстройства, что наблюдается в > 30% случаев в течение года после инфаркта, показана лекарственная терапия. При отсутствии лечения депрессия приводит к серьезным психосоциальным проблемам, препятствует медицинской реабилитации и восстановлению больных. Кроме того, депрессия может стать хронической. В связи с этим, а также учитывая негативное влияние депрессии на прогноз ССЗ, все больше внимания уделяется скорейшему выявлению и лечению депрессии после ИМ.

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) изучали эффекты селективного ингибитора обратного захвата серотонина у больных с большим депрессивным расстройством, госпитализированных в связи с ИМ или НС. За 6 мес наблюдения у пациентов с выраженной депрессией, получавших терапию, тяжесть депрессии в сравнении с группой плацебо уменьшалась, тогда как у больных с более легкой депрессией эффекта от проводимой терапии не было. Результаты исследования показали, что сертралин — безопасный и эффективный препарат для лечения рецидивирующей большой депрессии у больных, недавно перенесших ИМ или НС. У пациентов, получавших терапию, отмечено уменьшение на 20% угрожающих жизни сердечных событий (включая нефатальный ИМ и смерть), однако результат оказался статистически недостоверным из-за количества больных, участвовавших в исследовании.

Депрессия — самый мощный предиктор КЖ у пациентов, перенесших ИМ. В данном исследовании показано, что лечение сертралином ассоциируется с клинически значимым повышением КЖ пациентов с рецидивирующей депрессией за период наблюдения в течение 6 мес. В исследовании по методу «случай-контроль» у курящих лиц, госпитализированных в связи с ИМ, лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина ассоциировалось со снижением риска развития повторного ИМ, т.е. лечение депрессии может уменьшить ее негативное влияние на исход ССЗ. Необходимы новые исследования, которые бы окончательно подтвердили, что лечение постинфарктной депрессии значимо улучшает кардиальный прогноз.

Значительный интерес вызывает эффективность психосоциальных вмешательств при депрессии и/или социальной изоляции. В исследовании с участием 435 пациентов, перенесших ИМ, психосоциальное вмешательство, проводившееся силами медицинских сестер, привело к снижению показателей кардиальной смертности в течение 1 года наблюдения, а при 7-летнем наблюдении значительно ниже оказалась частота повторных ИМ. Однако два последующих крупномасштабных рандомизированных исследования мультимодального вмешательства, проводимого медицинскими или патронажными сестрами, не выявили снижения выраженности депрессии или улучшения кардиального прогноза.

В исследовании M-HART (Montreal Heart Attack Readjustment Trial) психологическая помощь и обучение проводили медицинские сестры на дому у наиболее тяжелых в психологическом отношении пациентов, перенесших ИМ. Это достаточно простое психологическое вмешательство сравнивали с рутинной медицинской практикой. При наблюдении в течение 1 года психологическое вмешательство не оказало влияния на психологический дистресс и кардиальную летальность в целом, но ассоциировалось с более высокой смертностью среди женщин. Однако при анализе по подгруппам оказалось, что у пациентов, у которых вмешательство снизило психологический дистресс, отмечался также более благоприятный отдаленный кардиальный прогноз.

В исследование ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease) было включено 2500 пациентов после недавно перенесенного ИМ с депрессией и/или низким уровнем социальной поддержки. Больные были рандомизированы в группы когнитивной поведенческой терапии (по показаниям назначали антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и обычной медицинской помощи. Предварительные результаты свидетельствуют об отсутствии преимуществ вмешательства в отношении кардиальных исходов и смерти, при этом исходы хуже у женщин. Анализ всех этих исследований позволяет с уверенностью заключить, что если психосоциальное терапевтическое вмешательство не оказывает положительного влияния на депрессию (в случае недостаточно выраженной депрессии или недостаточно эффективного лечения), тогда кардиальный прогноз тоже не улучшается.

Кроме того, исследования показали меньшую эффективность психосоциальных вмешательств у женщин по сравнению с мужчинами.

У некоторых кардиологических пациентов через длительное время может сформироваться устойчивый неадекватный и недейственный стиль поведения. Одни могут полностью игнорировать и отрицать свою болезнь, утверждая, что ничего серьезного вообще не случилось. Другие отказываются признать необходимость каких-либо ограничений или строгого следования режиму лечения и часто переутомляются, переходя границу своих возможностей. Третьи, наоборот, могут полностью капитулировать перед своей болезнью, уйти в нее, необоснованно считать себя совершенно нетрудоспособными и стать «сердечными калеками», которые полностью поглощены своим здоровьем, пугаются каждого появления боли или спазма и живут жизнью психологических инвалидов. Каждая из этих стратегий крайне неадекватного поведения заслуживает психотерапевтического внимания.

Программы кардиореабилитации. Программы кардиореабилитации (психосоциальные, образовательные и поведенческие программы) направлены на изменение поведенческих ФР и замедление прогрессирования заболевания. Почти во всех программах особое значение придается постепенно возрастающим аэробным физическим нагрузкам. Большинство программ помогают пациентам бросить курить и уменьшить алкогольную зависимость, сократить потребление насыщенных жиров и контролировать массу тела.

Психосоциальные вмешательства являются компонентом большинства программ кардиореабилитации. Задачи психосоциальных вмешательств — выявление психосоциальных стрессоров и проблем (депрессии, тревоги, гнева, социальной изоляции); индивидуальное или групповое консультирование по выявленным проблемам; рекомендации по управлению стрессом и снижению его уровня. Для последнего часто необходимо обучение релаксации, которая обычно сочетает такие элементы, как постепенно увеличивающееся мышечное расслабление, диафрагмальное дыхание и использование успокаивающих мысленных образов.

Оценка эффективности психотерапевтических, психосоциальных и поведенческих программ — трудная задача, т.к. они значительно отличаются по качеству, содержанию, дизайну и интенсивности. Во многих исследованиях эффективности этих программ отмечаются недостатки: малая выборка, высокий процент выбывших, отсутствие рандомизации, недостаточный срок отдаленного наблюдения и неадекватные группы сравнения и контроля. К тому же, поскольку стандартная кардиологическая помощь существенно улучшилась, стало значительно труднее демонстрировать дополнительные преимущества этих программ в отношении жестких кардиальных конечных точек.

Тем не менее есть достаточное количество исследований и несколько тщательно выполненных метаанализов, оценивших преимущества присоединения психосоциального компонента к стандартной программе кардиореабилитации. В целом эти исследования показывают, что реабилитационные программы с дополнительным психосоциальным компонентом в сравнении с программами без такого компонента способствуют уменьшению психосоциального дистресса, тревожных и депрессивных симптомов, оптимизации неадекватного поведения и улучшению КЖ. Существуют эмпирические доказательства того, что реабилитационные программы с психосоциальным компонентом значимо снижают частоту сердечной смерти и нефатального повторного ИМ. Оказалось, что неэффективны в отношении кардиальных конечных точек такие психологические вмешательства, которые не снижают психосоциальный дистресс, депрессию и тревогу. Кардиальные преимущества психосоциального лечения, как правило, менее очевидны у женщин и, возможно, у пожилых пациентов.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.3.2019