Кардиология:

Сердечно-сосудистые болезни при атаксии Фридрейха (Friedreich)

а) Генетика. Атаксия Friedreich — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся дегенеративными изменениями спинного мозга и мозжечка. Заболевание проявляется атаксией конечностей и тела, дизартрией, потерей глубоких сухожильных рефлексов, сенсорными нарушениями, деформациями скелета, СД и поражением сердца. Заболевание сцеплено с 9-й хромосомой, генная мутация поражает фратаксин — белок, состоящий из 210 аминокислот. Фратаксин является белком митохондрий, обеспечивающим гомеостаз железа и процессы дыхания.

мРНК к фратаксину в большом количестве экспрессируется в сердце. Мутация, приводящая к атаксии Friedreich, представляет собой амплифицированный тринуклеотид GAA (гуанин-аденин-аденин), обнаруживаемый в первом интроне гена, кодирующего фратаксин. У здоровых лиц число повторов GAA не превышает 33, тогда как у больных атаксией Friedreich выявляется от 66 до 1500 повторов. У 95% больных увеличение числа повторов наблюдается в обоих аллелях. У 5% больных присутствует точечная мутация в одном из аллелей, а в другом — увеличение числа повторов, которые нарушают процессы транскрипции, что приводит к резкому снижению синтеза фратаксина. Уменьшение количества фратаксина нарушает функцию митохондрий, снижает устойчивость клеток к окислительному стрессу и приводит к апоптозу.

Результаты эндомиокардиальной биопсии у пациентов с атаксией Friedreich свидетельствуют о нарушении функции дыхательных комплексов митрохондрий и аконитазы (белка, вовлеченного в процессы обмена железа). Изменение биоэнергетики сердечной мышцы возникает, по-видимому, в результате нарушений дыхательной функции и гомеостаза железа. Чем выше число повторов GAA, тем раньше манифестирует заболевание и тяжелее неврологические симптомы, а также степень ГЛЖ по данным ЭхоКГ.

б) Клиника. Распространенность атаксии Friedreich составляет 1 случай на 50 000 чел. Неврологические симптомы, как правило, манифестируют в пубертатном периоде и практически всегда — до достижения 25 лет. Характерно нарастание нейромышечных симптомов, и пациент оказывается прикованным к инвалидному креслу уже через 10-20 лет после появления первых симптомов. Неврологическая симптоматика предшествует признакам поражения сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев, хотя не всегда.

Эхокардиоскопия при атаксии Фридрейха (Friedreich)
Гипертрофическая кардиомиопатия у 28-летнего мужчины с атаксией Friedreich.
Двухмерная ЭхоКГ (парастернальная позиция, двухкамерный вид) демонстрирует утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП) и дилатацию левого предсердия (ЯП).
ЛЖ — левый желудочек.

в) Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Атаксия Friedreich часто сочетается с ГКМП. Несколько реже наблюдается асимметричная гипертрофия перегородки. Описаны случаи наличия градиента давления в ВОЛЖ, связанного с гипертрофией перегородки. ДКМП встречается редко. По-видимому, она является исходом ГКМП. По данным исследований, частота встречаемости гипертрофии вариабельна, но она тем больше, чем раньше был поставлен диагноз и чем больше повторов GAA. У 95% больных, имеющих нейромышечные симптомы, выявляют изменения на ЭКГ или ЭхоКГ. Это могут быть в первую очередь признаки гипертрофии желудочков. Признаки ГЛЖ не всегда присутствуют на ЭКГ, несмотря на наличие признаков на ЭхоКГ. Часто отмечают отрицательные зубцы Т во многих отведениях.

При атаксии Friedreich возможно появление нарушений ритма, но существенно реже, чем можно было бы ожидать, учитывая частоту поражения сердца. ФП и ТП ассоциируются с прогрессированием заболевания и развитием ДКМП, при которой отмечается ЖТ. ГКМП при атаксии Friedreich не ассоциируется с серьезными желудочковыми аритмиями, как при других наследственных формах ГКМП. При ГКМП на фоне атаксии Friedreich также обычно отсутствует дезорганизация миофибрилл. Описаны случаи ВС, но ее механизм остается неясным.

Результаты эндомиокардиальной биопсии свидетельствуют о наличии гипертрофии миоцитов и интерстициального фиброза. Гистологические исследования выявляют гипертрофию и дегенерацию миоцитов, интерстициальный фиброз, мышечный некроз, плеоморфные ядра неправильной формы и PAS-положительные депозиты в крупных и мелких коронарных артериях. Также описаны дегенеративные изменения и фиброз нервных окончаний, ганглиев и проводящей системы. Наблюдаются депозиты солей кальция и железа.

Эхокардиоскопия при атаксии Фридрейха (Friedreich)
(А) Макропрепарат 17-летнего мужнины с атаксией Friedreich. В возрасте 13 лет его ЭхоКГ была в норме, через 3-4 года выявили небольшую дилатацию и снижение сократительной функции левого желудочка (ЛЖ).
Макропрепарат демонстрирует незначительную дилатацию ЛЖ с нормальной толщиной стенок, миокард дряблый.
(Б) На гистологическом препарате свободной стенки ЛЖ отмечается наличие заместительной соединительной ткани.
Поражения мелких коронарных артерий не выявлено.
(В) Двухмерная ЭхоКГ (апикальная позиция) демонстрирует незначительно расширенный ЛЖ с тонкими стенками. Ао — аорта; ЛП — левое предсердие.
Эхокардиоскопия при атаксии Фридрейха (Friedreich)
ЭКГ 34-летнего мужнины с атаксией Friedreich. Отмечаются диффузные изменения сегмента ST и зубца Т.

г) Лечение и прогноз. По данным слепого плацебо-контролируемого исследования длительностью 1 год идебенон (препарат, выводящий из клетки свободные радикалы) умеренно уменьшал толщину перегородки и массу ЛЖ при атаксии Friedreich. Чем больше была выражена гипертрофия, тем лучше был эффект лечения. В другом исследовании по данным визуализирующих методов обследования отмечено улучшение функции ЛЖ на фоне терапии идебеноном. Однако неизвестно, влияет ли улучшение этих показателей на течение сердечно-сосудистой патологии. Кроме этого, идебенон, по-видимому, не влияет на характер неврологических исходов.

Для атаксии Friedreich характерно прогрессирующее течение неврологических расстройств и летальный исход в четвертой или пятой декаде жизни от дыхательной недостаточности. Смерть от сердечно-сосудистых причин наступает преимущественно у пациентов с ДКМП. Качество жизни у этих больных низкое, заболевание быстро прогрессирует до терминальной ХСН.

- Читать "Сердечно-сосудистые болезни при периодических параличах (синдроме Andersen-Tawil)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.