Кардиология:

Сердечно-сосудистые болезни при мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса (Emery-Dreifuss)

а) Генетика и морфологические изменения со стороны сердца. Мышечная дистрофия Emery-Dreifuss — это редкое наследственное заболевание, при котором признаки поражения скелетных мышц выражены, как правило, незначительно, но в поражение часто вовлекается сердечная мышца, что является угрозой для жизни. Классически это заболевание наследуется по рецессивному типу и сцеплено с Х-хромосомой, однако известны случаи доминантного наследования при наличии сцепления с Х-хромосомой, аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного вариантов наследования.

Ген STA, ассоциированный с развитием мышечной дистрофии Emery-Dreifuss, сцепленной с Х-хромосомой, кодирует белок ядерной оболочки эмерин. Дефицит эмерина в скелетных и сердечной мышцах обусловливает фенотип заболевания. Были обнаружены мутации генов на 1-й хромосоме, которые кодируют другие два белка ядерной мембраны — ламин А и ламин С, что приводит к другим нарушениям, имеющим фенотип мышечной дистрофии Emery-Dreifuss, сцепленной с Х-хромосомой. К этим нарушениям относятся мышечная дистрофия Emery-Dreifuss, наследуемая по аутосомно-доминантному и рецессивному типам, аутосомно-доминантная ДКМП с поражением проводящей системы, аутосомнодоминантная мышечная дистрофия плечевого и тазового поясов с поражением проводящей системы и липодистрофия с ассоциированным поражением сердца.

Белки ядерной мембраны эмерин и ламины А и С обеспечивают структурную целостность ядра и взаимодействие с белками цитоскелета. Мутации в хвостовом участке генов ламинов А и С приводят к мышечной дистрофии Emery-Dreifuss, наследуемой по аутосомно-доминантному типу, с фенотипом, включающим поражение скелетных и сердечной мышц.

Мутация в стержневом домене гена ламинов А и С приводит прежде всего к изолированному поражению сердца, в т.ч. ДКМП, дегенерации проводящей системы и предсердным и желудочковым нарушениям ритма.

ЭКГ при мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса (Emery-Dreifuss)
Мышечная дистрофия Emery—Dreifuss у 28-летнего мужчины, жалующегося на синкопе.
(Б) Контрактура локтевых суставов и атрофия мышц плечевого пояса и малоберцовых мышц.
ЭКГ при мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса (Emery-Dreifuss)
Мышечная дистрофия Emery—Dreifuss у 28-летнего мужчины, жалующегося на синкопе.
(А) На ЭКГ регистрируется ФП с медленным желудочковым ритмом и комплексами QRS, имеющими морфологию БЛНПГ.

б) Клиническая картина. Мышечная дистрофия Emery-Dreifuss характеризуется триадой признаков: (1) ранним развитием контрактур локтевого сустава, ахиллова сухожилия и мышц задней поверхности шеи; (2) медленно прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией, прежде всего в области плеч и передней поверхности голени; (3) поражением сердца. Это заболевание также называют «доброкачественная мышечная дистрофия, сцепленная с Х-хромосомой», чтобы отличить медленно прогрессирующую мышечную слабость от мышечной дистрофии Duchenne. Точная диагностика мышечной дистрофии Emery-Dreifuss, а также выявление ее носителей возможны с помощью определения антител к эмерину.

При аутосомно-доминантном и рецессивном типах наследования мышечной дистрофии Emery-Dreifuss часто отмечаются разнообразные фенотипы.

Мутация генов ламинов А и С также приводит к семейной форме частичной липодистрофии, наследуемой по аутосомно-доминантному типу, которая характеризуется значительной потерей подкожного жира, СД, гипертриглицеридемией и поражением сердца.

в) Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Основными проявлениями со стороны сердца при мышечной дистрофии Emery-Dreifuss и ассоциированных расстройствах являются нарушения ритма и ДКМП. При сцепленном с Х-хромосомой рецессивном варианте мышечной дистрофии Emery-Dreifuss нарушения образования или проведения импульса встречаются чрезвычайно часто. В возрасте 20-30 лет на ЭКГ появляются изменения в виде АВ-блокады I степени. Предсердия поражаются, по-видимому, раньше желудочков, что проявляется ФП и ТП или, в более типичных случаях, остановкой предсердий и узловой брадикардией.

Практически у всех больных в возрасте 35-40 лет выявляют нарушения образования или проведения импульса, что обусловливает необходимость кардиостимуляции. Описаны случаи желудочковых аритмий, в т.ч. устойчивой ЖТ и ФЖ. Данных о проведении инвазивного ЭФИ в этой редкой группе пациентов крайне мало.

Отмечаются незначительное увеличение продолжительности интервала пучок Гиса-желудочек (HV), а также удлинение рефрактерных периодов предсердий, АВ-соединения и желудочков. Нередки случаи ВС до достижения 50 лет, связанной в основном с нарушениями ритма. Частота ВС может уменьшиться на фоне превентивной имплантации кардиостимулятора. У женщин, являющихся носителями рецессивной формы мышечной дистрофии Emery-Dreifuss, сцепленной с Х-хромосомой, скелетные мышцы не поражаются, однако возможно позднее развитие заболевания сердца, включая нарушение проводимости и ВС. Аритмия — самая частая клиническая форма поражения сердечно-сосудистой системы при мышечной дистрофии Emery-Dreifuss, в редких случаях возможно развитие ДКМП.

Она чаще встречается у пациентов, которым был имплантирован кардиостимулятор с целью повышения выживаемости. Результаты аутопсий и эндомиокардиальных биопсий свидетельствуют о развитии аномального фиброза сердца.

Описана доминантная форма мышечной дистрофии Emery-Dreifuss, сцепленной с Х-хромосомой, с неполной пенетрацией. В некоторых семьях поражение скелетных мышц отсутствует или весьма незначительно, а основными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы являются ФП, нарушения проводимости и ВС. Заболевание у женщин клинически проявляется позднее, чем у мужчин.

У больных с мутациями генов ламинов А и С клинические проявления, как правило, манифестируют в возрасте 20-40 лет нарушениями проводимости, ФП или ДКМП. Поражение скелетных мышц в типичных случаях отсутствует или выражено на субклиническом уровне. Описаны случаи прогрессирования ДКМП, когда понадобилась трансплантация сердца. У больных с ДКМП часто наступает ВС. При нарушениях проводимости нередко необходима имплантация кардиостимулятора.

г) Лечение и прогноз. Больные с этим заболеванием нуждаются в наблюдении для выявления нарушений проводимости и ритма. АВ-блокады могут развиваться на фоне анестезиологического пособия. У пациентов с рецессивной формой мышечной дистрофии Emery-Dreifuss с нарушениями проводимости имплантация кардиостимулятора может повысить выживаемость. ВС может произойти даже после установки кардиостимулятора. У больных с патологией ламинов А и С при наличии выраженных нарушений проводимости и показаний к установке кардиостимулятора может быть целесообразной имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Наблюдение нерандомизированных групп пациентов с ИКД продемонстрировало целесообразность этого метода лечения.

Неясно, следует ли устанавливать ИКД в профилактических целях только некоторым категориям больных или всем пациентам с мышечной дистрофией Emery-Dreifuss и ассоциированными расстройствами со значимыми нарушениями проводимости или ДКМП. Тщательная оценка данных анамнеза, физикальный осмотр и применение визуализирующих методик для оценки функции ЛЖ показаны всем пациентам с мышечной дистрофией Emery-Dreifuss и ассоциированными расстройствами. Больным с нарушением функции ЛЖ показана соответствующая лекарственная терапия. Возможно улучшение состояния больных после трансплантации сердца. У женщин — носителей рецессивной формы мышечной дистрофии Emery-Dreifuss, сцепленной с Х-хромосомой, развиваются нарушения проводимости, поэтому им показано регулярное ЭФИ.

- Читать "Сердечно-сосудистые болезни при мышечных дистрофиях плечевого и тазового поясов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.