Сердечно-сосудистые болезни при периодических параличах (синдроме Andersen-Tawil)

а) Генетика. Первичные периодические параличи представляют собой группу редких недистрофических аутосомно-доминантных расстройств, обусловленных патологией генов ионных каналов. Периодические параличи классифицируют на гипокалиемические, гиперкалиемические (калий-чувствительные) и нормокалиемические, в каждой группе существует несколько подгрупп.

Гипокалиемический периодический паралич характеризуется приступами слабости, связанной со снижением уровня калия в сыворотке крови. Пенеграция у мужчин полная, у женщин — 50%. Гипокалиемический периодический паралич обусловлен аномалией хромосомы 1q31-32 — мутацией гена α1-субъединицы дигидропиридин-чувствительных кальциевых каналов.

Заболевание может быть генетически гетерогенным, в частности, существуют семьи, в которых гипокалиемический периодический паралич ассоциирован с мутацией гена натриевых каналов скелетных мышц (SCN4A).

Гиперкалиемический периодический паралич также проявляется эпизодами слабости, однако выраженность симптомов нарастает на фоне применения препаратов калия. Наблюдается полная пенетрация. Уровень калия обычно высокий, но во время приступа может быть нормальным. Гиперкалиемический периодический паралич обусловлен мутацией гена α-субъединицы SCN4A на 17-й хромосоме. Существуют множественные мутации этого гена, приводящие к нарушению инактивации натриевых каналов вследствие утраты чувствительности к ионам калия. Гиперкалиемический периодический паралич является генетически гетерогенным заболеванием.

Синдром Andersen-Tawil представляет собой периодический паралич, ассоциирующийся с дисморфическими физическими особенностями, характерной формой волны U и длиной интервала QT и желудочковыми аритмиями. Наблюдаются вариабельность фенотипов и неполная пенетрация. Синдром Andersen-Tawil связан с хромосомой 17q23 — обнаруживаемой у большинства пациентов мутацией гена KCNJ2, кодирующего калиевый канал (Kir2.1).

В результате нарушается выпрямление входящего тока калиевым каналом (IK1. Это приводит к изменению характера репо-ляризации потенциала действия кардиомиоцитов. Некоторые исследователи полагают, что синдром Andersen-Tawil следует внести в классификацию синдрома удлиненного интервала QT.

Синдром Andersen-Tawil
Синдром Andersen-Tawil у 22-летнего мужчины.
(А) Характерное низкое расположение ушных раковин и гипоплазия нижней челюсти.
(Б) На ЭКГ регистрируется желудочковая бигеминия.

б) Клиника. Основным проявлением всех форм периодического паралича являются приступы слабости. Приступы обычно протекают тяжелее и длятся дольше при гипокалиемическом периодическом параличе, чем при гиперкалиемическом. При всех формах заболевания переохлаждение, физические нагрузки и отдых после напряжения могут спровоцировать приступ. Употребление углеводов может спровоцировать приступ при гипокалиемическом периодическом параличе, но улучшить течение приступа при гиперкалиемической форме.

в) Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Периодические параличи ассоциируются с желудочковыми аритмиями. Аритмии отмечаются в первую очередь при гиперкалиемическом периодическом параличе и синдроме Andersen-Tawil. Описаны случаи двунаправленной ЖТ, не связанной с интоксикацией сердечными гликозидами. Эпизоды двунаправленной ЖТ не зависят от приступов мышечной слабости, не коррелируют с уровнем калия в сыворотке, а восстановление синусового ритма может происходить на фоне физической нагрузки.

Часто наблюдается желудочковая эктопия, возможно удлинение интервала QT. По некоторым данным, удлинение интервала QT носит преходящий характер, ассоциируется с приступами слабости, гипокалиемией или применением антиаритмических препаратов. Согласно другим наблюдениям, удлинение интервала QT может быть постоянным.

Для синдрома Andersen-Tawil характерно умеренное удлинение интервала QT и наличие особенно продолжительной выраженной волны U. При синдроме Andersen-Tawil часто наблюдаются желудочковые экстрасистолы, желудочковая бигеминия и неустойчивая полиморфная ЖТ, главным образом двунаправленная. При синдроме Andersen-Tawil отмечаются нарушения проводимости, нетипичные для синдрома удлиненного интервала QT. При этом заболевании также регистрируется тахикардия torsades de pointes, хотя и не так часто, как при синдроме удлиненного интервала QT.

При периодических параличах описаны случаи синкопальных состояний, остановки сердца и ВС, чаще всего — при синдроме Andersen-Tawil. Факторы, увеличивающие риск жизнеугрожающих аритмий, не установлены.

г) Лечение и прогноз. Приступы слабости обычно уменьшаются при использовании методов, направленных на нормализацию уровня калия. При гиперкалиемическом периодическом параличе приступы возможно эффективно купировать терапией мексилетином. При гипокалиемическом периодическом параличе может быть эффективен ацетазоламид. Терапия электролитных нарушений, как правило, не влияет на частоту нарушений ритма либо оказывает лишь кратковременное воздействие.

Существуют данные о положительном влиянии терапии β-блокаторами на неустойчивую ЖТ, ассоциированную с удлинением интервала QT. Антиаритмические препараты класса 1А могут ухудшить течение эпизодов мышечной слабости и увеличить число аритмий, обусловленных удлинением интервала QT. β-блокаторы обычно не влияют на двунаправленную ЖТ, не связанную с увеличением интервала QT. Существуют данные об эффективности амиодарона в отношении полиморфной ЖТ при синдроме Andersen-Tawil. Описаны случаи применения ИКД у больных с этим синдромом.

- Читать "Сердечно-сосудистые заболевания при болезнях митохондрий"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.