Диагностика болезней сердца у беременных

а) Физикальное обследование. Вследствие изменения гемодинамики во время беременности данные физикального обследования здоровых беременных могут имитировать наличие заболевания сердца. ЧСС повышается, наполнение пульса часто имеет пограничный уровень. К середине II триместра давление в яремных венах может повышаться и резко падать вследствие перегрузки объемом и сниженного периферического сопротивления.

Верхушечный толчок более выражен, а при аускультации I тон более громкий. Обычно выслушивается систолический шум выброса улевого края грудины, который никогда не бывает более 3/6 по уровню интенсивности и связан с повышенным током крови через ВОЛЖ или ВОПЖ. Часто присутствует III тон. Диастолического шума не отмечается, но может присутствовать акцент II тона. Все эти аускультативные признаки могут вызвать подозрение на ДМПП и/или ЛГ. Также могут быть слышны постоянные шумы, например шейный венозный шум или «дующий» шум над молочной железой.

Периферические отеки встречаются все чаще по мере развития беременности. Если после физикального обследования есть какое-либо подозрение на наличие заболевания сердца, необходимо выполнить ТТЭхоКГ. Это поможет оценить размеры и функцию желудочков, выявить пороки клапанов сердца, все шунты (например, ДМПП или ДМЖП) и неинвазивно измерить давление в ЛА.

б) Рентгенография грудной клетки. Рентгенографию грудной клетки беременным пациенткам обычно не выполняют из-за опасности облучения плода, но ее следует проводить каждой пациентке, в отношении которой есть сомнения но поводу ее кардиального статуса и опасности развития одышки или СН. Рентгенография грудной клетки у здоровых пациенток может выявить выбухание ДА, а подъем диафрагмы по мере развития беременности может увеличить кардиоторакальный индекс.

Модели мультифакториального наследования врожденных пороков сердца
Гипотетические почти беспрерывные и не беспрерывные модели мультифакториального наследования врожденных пороков сердца.
В типичной семье с низким риском (группа В) порог порока развития может пересекаться симметричной кривой полигенной предрасположенности или слегка сдвинутой кривой, включающей популяцию с менделирующими вероятностями (затемненные зоны).
В семье группы С кривая нормального распределения предрасположенности сдвигается вправо, а порог — влево, объясняя все уровни риска почти беспрерывных моделей Falconer и Edwards. Модель Morton, относящаяся к небольшому проценту семей с повышенным риском, приемлема только при условии выраженной доминантности.
Хотя по всем трем моделям эмпирические цифры вероятности повторения одинаковы, риск для данной семьи следует квалифицировать как высокий или низкий на основе индивидуальной родословной [Nora J. J., Nora A. H.].

в) Трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ). ТТЭхоКГ является краеугольным камнем кардиологической оценки во время беременности. С помощью этого метода визуализации можно отличить признаки кардиальной патологии от состояния при нормально протекающей беременности. Наиболее часто ТТЭхоКГ используют для выявления нарушений функции желудочков, оценки состояния нативных клапанов и их протезов и измерения давления в ДА по скорости трикуспидальной регургитации. У пациенток с ВПС можно оценить шунты и сложные анатомические аномалии.

Во время беременности вследствие увеличенного СВ повышается скорость кровотока в ВОЛЖ и ВОПЖ, что может быть похоже на повышение градиента. Отличить такое повышение скорости от истинных клапанных пороков помогают тщательное исследование в двух сечениях, а также определение площади сечения клапана. Аналогично из-за увеличенного УО любая регургитация на клапане будет казаться акцентуированной. Регулярное выполнение ЭхоКГ пациенткам с механическими протезами клапанов может помочь врачу выявить тех, у которых возможны тромбозы во время беременности.

В дополнение к определению времени полуспада градиента давления может быть полезнее вычисление площади сечения клапана, чем простое вычисление градиента, поскольку он может оказаться повышенным при развитии беременности из-за того, что циркуляция крови становится более гиперкинетичной и СВ увеличивается.

У пациенток с нарушением функции желудочков, особенно при КМП, ЭхоКГ играет наиболее важную роль в оценке функции ЛЖ. При нормально протекающей беременности КДР ЛЖ увеличен, также может наблюдаться аналогичное увеличение ПЖ и объемов обоих предсердий. Величина ФВ зависит от пред- и постнагрузки, но в положении на спине преднагрузка может снижаться вследствие сдавливания плодом нижней полой вены. В некоторых работах отмечалось, что ФВ во время беременности увеличивается и у здоровых женщин, но не все исследователи согласны с этой точкой зрения.

Гемодинамика при беременности
Гемодинамические изменения во время беременности связаны с повышенным сердечным выбросом (СВ) и снижением периферического сопротивления.
Артериальное давление (АД) у большинства пациенток остается на прежнем уровне или слегка снижается.
Венозное давление в нижних конечностях повышается, что приводит к отекам нижних конечностей у многих пациенток.
ЛСС — легочное сосудистое сопротивление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

г) Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Во время беременности ЧПЭхоКГ выполняют редко, но этот метод визуализации может понадобиться для более летального изучения патологии клапанов, а также определения наличия или отсутствия шунта либо тромба. ЧПЭхоКГ полезна при выявлении эндокардита, вегетаций на клапанах или периклапанного абсцесса. ЧПЭхоКГ безопасная процедура, но необходимо тщательно мониторировать у беременной насыщение крови кислородом, если для седации используют мидазолам. В антибиотикопрофилактике необходимости нет.

д) Эхокардиография плода. За последние 20 лет ЭхоКГ плода получила значительное развитие. Сердце плода хорошо визуализируется обычно уже к 20 нед гестации. ЭхоКГ в четырехкамерной позиции возможна в большинстве наблюдений беременности. В этой позиции должны визуализироваться два АВ-клапана, место соединения четырех полостей сердца и размеры обоих желудочков (должны быть одинаковы). Также должно быть видно открытое овальное окно. Обычно размер сердца плода менее 1/3 его грудной клетки.

- Читать "Тактика ведения при болезни сердца у беременной"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.1.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.