Легочная гипертензия (ЛГ), независимо от вызывающих ее причин, ассоциируется с высокой смертностью во время беременности. Причинами этого могут быть тромбоэмболические заболевания, пороки сердца, первичная легочная гипертензия (ЛГ) и прием препаратов, снижающих аппетит. Однако большинство причин в детородном возрасте вторичны по отношению к шунтированию, обусловленному ВПС (например, ДМЖП, ДМПП или ОАП).

Если легочная гипертензия (ЛГ) превышает 60% от уровня системного давления, течение беременности во многом зависит от осложнений. При наличии выраженной патологии пульмонального клапана (синдром Eisenmenger) материнская смертность может достигать 50%. Нагрузка объемом во время беременности может ухудшить и без того плохую функцию ПЖ и усугубить СН. Падение периферического сопротивления увеличивает сброс крови справа налево и усиливает цианоз.

Период родов и родоразрешения особенно опасен. Наивысшая опасность летального исхода для беременной — момент родов и послеродовой период. После рождения младенца возможны внезапное снижение постнагрузки и гиповолемия вследствие потери крови, что может вызвать гипоксию, синкопе и внезапную смерть. Вагусные реакции на боль могут стать жизнеугрожающими. Смерть может наступить и от легочной эмболии или инфаркта легкого.

В самом большом ретроспективном обзоре Gleicher и соавт. приведены данные 44 наблюдений синдрома Eisenmenger у 70 беременных: материнская смертность во время беременности составила 52%, а в процессе естественных родов — 34%. 75% операций кесарева сечения закончились смертью роженицы. Однако подобные данные немногочисленны, вполне вероятно, что обследованные пациентки были наиболее гемодинамически нестабильны и входили в когорту высокого риска.

Только в 25,6% случаев беременные донашивали до срока, в большинстве случаев роды были преждевременными. Перинатальная смертность составила 28,3% и была в основном связана с преждевременными родами. Действующие рекомендации по-прежнему определяют, что прерывание беременности — менее опасный исход для пациенток с ЛГ, хотя может быть слишком сложной процедурой, в данном случае понадобится кардиальная анестезия. Во время постельного режима может быть назначено п/к введение низких доз гепарина, но доказательства повышения материнской выживаемости отсутствуют.

Обязательно нужно подробно обсудить способ родоразрешения. Если выбран естественный путь, роды необходимо проводить в отделении интенсивной терапии. Для снижения периферической вазодилатации иногда осуществляют эпидуральную анестезию. Необходимо избегать длительного течения второго этапа родов. Особое внимание следует обратить на периферическую венозную систему, и предотвратить тромбоз периферических вен может помочь бинтование эластичными бинтами или использование компрессионного насоса. Предпочтительнее родоразрешение посредством кесарева сечения, но с кардиальной анестезией. Мониторинг следует продолжать в режиме стационара по крайней мере в течение 2 нед после родов.

Исследования, доказывающие более благоприятный исход при использовании легочных вазодилататоров, отсутствуют, хотя отдельные клинические наблюдения свидетельствуют о более благоприятном исходе для матери. Успешное течение беременности возможно при введении оксида азота через назальный катетер или маску либо при в/в введении эпопростенола, применяли также силденафил. Однако даже при использовании всех этих препаратов летальный исход среди женщин регистрировали в течение нескольких дней или недель после родов.

Следует признать, что смертность среди пациенток с выраженной легочной гипертензией (ЛГ) во время беременности невероятно высока. Необходимо советовать таким пациенткам избегать зачатия, применяя соответствующие меры контрацепции (в данном случае эстрогенсодержащие контрацептивы противопоказаны).

- Читать "Ревматические приобретенные пороки сердца у беременной: тактика ведения, прогноз"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2019