Кардиология:

Кардиомиопатия у беременной: тактика ведения, прогноз

а) Дилатационная кардиомиопатия у беременной. Пациенткам с идиопатической ДКМП обычно не рекомендуют беременеть при ФВ < 40%. Вследствие того что ИАПФ во время беременности противопоказаны, функцию желудочков следует оценивать без использования этих препаратов.

Перед планированием беременности нужно провести тщательное обследование с помощью ЭхоКГ. Нагрузочные пробы также могут быть полезными, поскольку женщины с ФВ от 40 до 50% при слабой функциональной аэробной способности могут плохо переносить беременность. Симптомным пациенткам, которые решили сохранить беременность, могут понадобиться назначение гидралазина для снижения постнагрузки, постельный режим и диуретики в небольших дозах для купирования СН. Также может возникнуть необходимость в преждевременном родоразрешении.

б) Перипартальная кардиомиопатия у беременной. Перипартальная КМП представляет собой ДКМП с подтвержденной ЭхоКГ дисфункцией ЛЖ, развивающейся в последний месяц беременности или в течение 5 мес после родов. Пациенток с первичным заболеванием миокарда в анамнезе не относят к этой патологии, хотя в этой ситуации диагностика усложняется у многих женщин, не имеющих рентгено- или эхокардиографического подтверждения изначально нормальной функции желудочков.

В результате истинная заболеваемость перипартальной КМП неизвестна, а предположительная составляет 1 случай на 3000 родов. ФР могут быть многоплодная беременность, негроидная раса, немолодой возраст и преэклампсия. В недавнем ретроспективном исследовании 123 женщин с перипортальной КМП гипертензия в анамнезе была у 43% пациенток, беременность двойней — в 13% случаев.

В соответствии с более ранними исследованиями большинство пациенток (75%) выявлено в первый месяц после родов, что позволило предположить аутоиммунную причину заболевания, а не усугубление беременностью ранее существовавшей КМП. Эта гипотеза в некоторых наблюдениях была подтверждена документально определением аутоантител.

Лечение перипортальной КМП такое же, как и других форм ХСН, исключая ИАПФ и БРА, которые во время беременности противопоказаны. Широко применяют безопасные гидралазин, β-блокаторы и дигоксин, а диуретики могут снизить преднагрузку и улучшить симптоматику. Часто обнаруживают внутрисердечные тромбы и эмболии, поэтому пациентам с ФВ < 35% следует назначать антикоагулянтную терапию НФГ.

Беременным, госпитализированным с СН, может понадобиться раннее родоразрешение. В ряде случаев причиной перипартальной КМП может быть миокардит, частота заболеваемости широко варьирует (от 8,8 до 78%). Роль эндомиокардиальной биопсии спорна, но в любом случае ее следует проводить специалисту с большим опытом. Иммуносупрессивную терапию назначают только в случае подтвержденного миокардита.

Функция желудочков нормализуется у 50% пациенток, причем наиболее часто, если на момент постановки диагноза ФВ > 30%. Большинство врачей рекомендуют отказаться от второй беременности, даже если функция желудочков возвращается к норме, т.к. перипортальная КМП рецидивирует в 30% случаев, что может привести к значительному ухудшению состояния женщины и даже летальному исходу.

Классификация кардиомиопатий

в) Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) у беременной. При ГКМП наблюдается широкий спектр анатомических и гемодинамических нарушений, включая обструкцию ВОЛЖ, МР, аритмии и диастолическую дисфункцию. Некоторые пациентки с минимальными гемодинамическими расстройствами бессимптомны, у других отмечаются выраженные гемодинамические нарушения. Перед консультацией о целесообразности беременности необходимо собрать подробный анамнез, включая семейный, выполнить ЭКГ, ТТЭхоКГ и провести нагрузочную пробу.

Будущие родители должны быть проинформированы о вероятности аутосомно-доминантного типа наследования генетической патологии с различной степенью пенетрантности. На настоящий момент установлено свыше 200 генетических мутаций, поэтому при планировании беременности будет уместна генетическая консультация с проведением скрининга членов семьи.

Большинство женщин с ГКМП вынашивают беременность без проблем. Снижение постнагрузки, которое может увеличивать градиент в выходном отделе, во многом компенсируется увеличением объема плазмы у беременной. Препараты, уменьшающие обструкцию выходного отдела, например β-блокаторы, можно принимать в течение всей беременности, но доза должна быть повышена. Пациентки с выраженными симптомами перед беременностью (обычно это связано со значительной обструкцией ВОЛЖ) могут чувствовать себя неудовлетворительно и быть гемодинамически нестабильными.

Обычными симптомами являются сердцебиение, стенокардия и нехватка дыхания. В ретроспективном исследовании 127 женщин (271 беременность) у 36 (28,3%) были выявлены кардиальные симптомы, но 90% отмечали какую-либо симптоматику перед беременностью. После родоразрешения у 2 женщин развилась СН, но без летального исхода, однако также отмечались летальные исходы, связанные с аритмиями во время беременности. Для лечения СН во время беременности могут быть эффективны низкие дозы диуретиков, но необходимо контролировать объем циркулирующей крови, чтобы он не уменьшился и не усилился градиент ВОЛЖ. Особое внимание гемодинамике следует уделить во время родов.

В случае гипотензии следует избегать эпидуральной анестезии и спинальной блокады, а кровопотеря должна быть немедленно восполнена. Следует избегать задержки дыхания и ускорить при необходимости второй период родов. Кесарево сечение проводят только по акушерским показаниям.

- Читать "Артериальная гипертензия (АГ) у беременной: тактика ведения, прогноз"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.