Кардиология:

Ревматические приобретенные пороки сердца у беременной: тактика ведения, прогноз

В настоящее время ревматические болезни сердца в западных странах и в Северной Америке встречаются редко, но преобладают в развивающихся странах. Наиболее распространенной патологией является митральный стеноз, который, как правило, усугубляется во время беременности вследствие увеличения СВ в сочетании с учащением ЧСС, что приводит к уменьшению времени диастолического наполнения и повышению градиента на МК.

Любое уменьшение ударного объема (УО) вызывает рефлекторную тахикардию, которая независимо от степени выраженности способствует повышению давления в ЛП. Развитие ФП может привести к острому отеку легких. В исследовании женщин Канады не было случаев материнской смертности, но 35% беременных имели кардиальные осложнения. Для решения вопроса о сохранении беременности у таких пациенток необходимо с помощью ЭхоКГ оценить градиент на МК, диаметр отверстия клапана и величину легочного давления. Стресс-ЭхоКГ также может помочь определить гемодинамическую реакцию на нагрузку.

Краеугольным камнем терапии симптомных пациенток являются β-блокаторы, которые замедляют ЧСС, увеличивают время диастолического наполнения и помогают значительно снизить симптоматику. Постельный режим также помогает замедлить ЧСС и снизить энергопотребление сердца. При отеке легких уместно разумное применение диуретиков. Возможно, следует назначать антикоагулянты, если пациентка находится на постельном режиме, но обязательно — в случае развития ФП.

В непредвиденных обстоятельствах, когда организм пациентки не реагирует на лекарственную терапию, при благоприятной анатомии клапана и отсутствии сопутствующей МР можно выполнить баллонную вальвуло-пластику. Еще реже проводят вальвулотомию с предосторожностями, описанными ранее.

Митральная регургитация (МР) и аортальная регургитация (АР) вполне удовлетворительно переносятся беременной, если регургитация умеренная, симптомов до наступления беременности не было и функция желудочков вполне сохранна. Во время беременности необходим более тщательный мониторинг, однако (особенно в случаях МР) с увеличением срока беременности происходит дилатация KЖ, что может усилить степень МР. В случае ухудшения гемодинамики у матери может понадобиться преждевременное родоразрешение.

а) Протезы клапанов. Беременность у женщины с протезами клапанов представляет риск как для нее, так и для ребенка. При выборе биологического или механического протеза клапана для женщины детородного возраста необходимо летальное обсуждение с нею возможных рисков, чтобы она смогла принять осознанное решение. Биологические протезы менее тромбогенны, чем механические, и создают меньше проблем во время беременности (обычно варфарин не нужен). Недостаток этих протезов — склонность к дегенерации через 10 лет, т.е. понадобится повторная операция с сопутствующими ей риском и потенциальной смертностью.

Механические протезы имеют больший ресурс, но необходимо применение антикоагулянтов, а если во время беременности будет выбрана антикоагулянтная стратегия, существует высокий риск потери плода, плацентарного кровотечения и тромбоза протеза клапана. Таким образом, каждый тип клапана имеет свое отношение риск-польза.

б) Биологические протезы. В настоящий момент наиболее часто используют свиные или перикардиальные биологические протезы. Пациентки с синусовым ритмом имеют преимущество — нет необходимости назначать им варфарин, тем не менее многие пациентки ежедневно принимают детский аспирин (81 мг). Биологические протезы склонны к структурной дегенерации и кальцификации, причем эти процессы у молодых пациенток происходят намного быстрее. Митральные протезы, как правило, быстрее дегенерируют по сравнению с теми, которые находятся в аортальной позиции. Есть отдельные свидетельства, что беременность ускоряет дегенерацию клапанов.

В ряде ретроспективных исследований о тмечалась необходимость замены клапана у 30% пациенток в течение 2 лет после родов. Однако другие, более масштабные исследования не выявили различий в структурной дегенерации клапанов у молодых беременных женщин по сравнению с небеременными. Тем не менее все биологические протезы рано или поздно дегенерируют, что обусловливает необходимость повторной операции, при которой периоперативный риск обычно выше, чем при первой. В некоторых исследованиях было показано, что смертность при второй замене клапана может достигать 6%, поэтому необходимо осознавать риск смерти матери после успешно выношенной беременности.

При консультировании женщины детородного возраста по выбору клапана необходимо учитывать данные из предыдущей хирургической выписки, которые могут значительно различаться в зависимости от объема хирургического вмешательства и экспертных заключений.

Аллотрансплантаты имеют те же проблемы: структурная дегенерация через некоторое время и необходимость повторной операции. Проводимая во время беременности операция Ross, когда аутотрансплантаты легочного клапана помещают в аортальную позицию, а биологический протез (обычно свиной) имплантируют в легочную позицию, имеет благополучные исходы у пациенток с удовлетворительной гемодинамикой. Но операция Ross по сути заменяет одну проблему с клапаном на две, поскольку в конечном счете понадоби тся замена как легочного протеза, так и аортального.

Причины приобретенных пороков сердца

в) Механические протезы и антикоагулянтная терапия. Ведение беременных с механическими протезами клапанов не имеет однозначных рекомендаций. Единых стратегий не существует, каждый вариант связан с определенными рисками для будущей матери и/или плода. Перед выбором того или иного подхода важно обсудить с пациенткой все риски. Во время беременности кровь у матери имеет высокую тромбогенность, поскольку повышены концентрация свертывающих факторов и способность тромбоцитов к адгезии в сочетании со сниженным фибринолизом. Эти изменения обусловливают значительный риск тромбоза клапанов и тромбоэмболии.

1. Нефракционированный гепарин (НФГ). НФГ — это большая молекула, которая не проникает через плаценту и не вызывает аномалий развития плода. Лабораторный контроль АЧТВ сложен отчасти из-за вариабельности реакции организма на стандартные дозы НФГ, а также в связи с различием показателей производителей реагентов. АЧТВ необходимо поддерживать на уровне не ниже 2, что соответствует уровню анти-Ха > 0,55 ЕД/мл у 90% пациенток. Введение НФГ п/к и в/в обычно начинают в I триместре беременности (как только она выявлена), чтобы минимизировать влияние варфарина на плод в критические точки эмбриогенеза.

Введение НФГ обычно продолжают до 13 или 14 нед беременности, когда плод уже практически созрел, и только после этого можно назначать варфарин. Некоторые врачи назначают гепарин в течение всей беременности, чтобы избежать воздействия варфарина на плод, но оказалось, что НФГ — менее эффективный антикоагулянт во время беременности. В одном из самых больших ретроспективных исследований различных с тратегий антикоагулянтной терапии отмечалось, что в результате назначения гепарина у беременных возникали осложнения (например, тромбоз клапана, инсульт) или летальный исход. Большинство осложнений регистрировали при наличии у беременной механического дискового митрального протеза. Это было подтверждено рядом других исследований. Метаанализ, проведенный Chan и соавт., показал, что применение гепарина в начале 1 триместра практически исключает риск фетальной эмбриопатии, но тромбоз клапана встречается с частотой 9%. Если НФГ выбран в качестве лечебной стратегии, необходимо по крайней мере дважды контролировать АЧТВ или поддерживать уровень анти-Ха в пределах от 0,35 до 0,7 ЕД/мл.

2. Низкомолекулярный гепарин (НМГ). НМГ — разумная альтернатива НФГ, поскольку НМГ более прост в использовании и имеет лучшую биодоступность. Однако при его применении были зарегистрированы летальные исходы у беременных, обычно связанные с тромбозом клапанов. American College of Chest Physicians предложено использовать НМГ при условии мониторирования антикоагулянтного эффекта путем определения уровня анти-Ха. Рекомендованы п/к введение каждые 12 час с титрованием дозы таким образом, чтобы анти-Ха через 4 час после инъекции поддерживался на уровне 1,0-1,2 ЕД/мл, и еженедельное его определение. Рекомендуется также добавить низкие дозы аспирина — 75-162 мг/сут.

Однако больших проспективных исследований, подтверждающих эффективность НМГ в таких случаях, не проводили, а имеющиеся данные связаны с малыми группами. Так, дозирование только по массе тела оказалось неадекватным, чтобы удерживать беременных женщин в терапевтическом диапазоне активности анти-Ха, к тому же с развитием беременности фармакокинетика меняется. В одном ретроспективном обзоре рассматривали работы, опубликованные с 1989 по 2004 г.. Обзор включал наблюдения 81 беременности (74 женщины имели митральные протезы). Тромбоэмболии были зарегистрированы в 10 случаях из 81 (12%), во всех этих случаях пациентки имели митральные протезы. У 60 беременных НМГ применяли в течение всей беременности, а у 21 — только в I триместре и перед родами. У 51 беременной проводили мониторинг уровня анти-Ха, у 30 — применяли фиксированную дозу. Все 10 пациенток с тромбоэмболиями были на гепарине в течение всей беременности, 9 из них получали фиксированную дозу.

Oran и соавт. подчеркивают необходимость тщательного мониторирования анти-Ха и рекомендуют поддерживать его на уровне 1 МЕ/мл через 4-6 час после инъекции. Таким образом, использование НМГ остается спорным, поскольку отсутствуют большие проспективные исследования и нет доказанных данных, какой уровень анти-Ха необходимо поддерживать. НМГ должен быть отменен по крайней мере за 24 час до родов, если планируют эпидуральную анестезию, поскольку он имеет пролонгированный эффект и есть риск спинальной гематомы. Можно заместительно назначить НФГ, поскольку его назначение и отмена проводятся быстро. При любой стратегии прием антикоагулянтов после родов должен быть продолжен как можно раньше.

3. Варфарин. Назначение варфарина в I триместре может повлечь за собой развитие фетальной эмбриопатии. В наиболее легких формах она проявляется точечной кальцификацией хрящей (chondrodysplasia punctata), а в более тяжелых случаях возможны назальная гипоплазия, атрофия зрительного нерва и отставание в умственном развитии. По разным сообщениям риск фе тальной эмбриопатии имеет широкий разброс, но в среднем составляет 6%. Риск уменьшается при назначении гепарина до 6-й недели беременности, что, в свою очередь, имеет повышенный риск тромбоза клапанов у будущей матери. Варфарин также может повысить риск невынашивания плода и самопроизвольных абортов.

Риск фетальной эмбриопатии дозозависим. Vitale и соавт. установили, что риск очень невелик, если доза варфарина составляет < 5 мг/сут. В связи с этим подход к антикоагулянтной терапии у женщин с механическими протезами клапанов должен быть индивидуализирован. Для пациенток с протезами дискового типа или предыдущего поколения, особенно тех, кто страдает ФП, менее опасным может быть применение варфарина в первые 34-35 нед беременности, особенно если доза препарата < 5 мг/сут. Все возможные риски должны быть подробно обсуждены с пациенткой до зачатия, что важно не только с судебно-медицинской точки зрения, но и для адекватной оценки и понимания ситуации. У пациенток с меньшей степенью риска с момента установления беременности можно начать терапию гепарином (с учетом предосторожностей, упомянутых ранее), затем заменить его на варфарин на 13-14-й неделе и возобновить лечение гепарином на -- 35-й неделе в преддверии родов.

- Читать "Болезни соединительной ткани у беременной: тактика ведения, прогноз"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.