Сосудистый доступ при стентировании коронарной артерии (чрескожном коронарном вмешательстве, ЧКВ)
В большинстве случаев для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) используют доступ через общую бедренную артерию, плечевую артерию и, реже, через лучевую артерию. К доступу через бедренную артерию прибегают наиболее часто; его преимуществами являются большой диаметр сосуда (обычно 6-8 мм) и возможность применения катетеров большего размера (> 6F), в т.ч. баллонов для внутриаортальной контрпульсации.
Кроме того, доступ через бедренную артерию обеспечивает относительно прямой путь в восходящую аорту (Ао), что облегчает введение катетера и манипулирование им, а также дает возможность доступа к венозной системе через расположенную рядом бедренную вену. Выраженный атеросклероз периферических артерий, наличие периферических шунтов и необходимость иммобилизации после вмешательства ограничивают использование доступа через бедренную артерию у некоторых пациентов.
Доступ через плечевую артерию традиционно применяют в качестве альтернативы доступу через бедренную артерию. Однако, поскольку плечевая артерия является единственным источником кровоснабжения предплечья и кисти (т.е. в функциональном отношении является терминальной артерией), любое ее повреждение может привести к тяжелому ишемическому поражению верхней конечности.
Доступ через лучевую артерию используют в качестве альтернативы доступу через бедренную артерию у больных без значимого атеросклеротического поражения периферических сосудов, особенно у пациентов с ожирением, у которых прямая компрессия лучевой артерии способствует уменьшению сосудистых осложнений. Лучевая артерия обеспечивает прямой доступ в восходящую Ао, и возникает уникальная возможность быс трой мобилизации пациента после ЧКВ.
Небольшой диаметр артерии ограничивает размер используемого катетера (обычно 5F или 6F у женщин и 7F у мужчин). Доступ через лучевую артерию ассоциируется с низкой частотой сосудистых осложнений (2%), однако возможна бессимптомная потеря проходимости лучевой артерии в 3% случаев. До катетеризации лучевой артерии следует выполнить пробу Allen.
У < 10% больных возможность использования данного сосудистого доступа может быть ограничена извитостью брахицефального ствол.
а) Осложнения, связанные с сосудистым доступом. Осложнения в области пункции сосуда возникают при ЧКВ в 3-7% случаев, что ведет к значительному увеличению периода госпитализации, а также заболеваемости и смертности. Тяжесть осложнений варьирует от минимальной гематомы в области пункции до жизнеугрожающих ретроперитонеальных кровотечений, требующих немедленной гемотрансфузии, и тяжелых поражений сосуда, требующих хирургического вмешательства.
Факторами, предрасполагающими к возникновению серьезных сосудистых осложнений после проведения стентирования (ЧКВ), являются возраст, женский пол, размер катетера, низкий индекс массы тела, почечная недостаточность и степень антикоагуляции в ходе процедуры. При использовании доступа через бедренную артерию риск и характер сосудистых осложнений могут быть обусловлены местом пункции. Если доступ находится выше паховой связки, значительно возрастает риск ретроперитонеального кровотечения.
Если пункция проведена дистально по отношению к месту бифуркации, возможно возникновение псевдоаневризм (0,4%) и артериовенозных фистул (0,2%). Серьезные осложнения при доступе через бедренную артерию включают тяжелую ишемию нижней конечности (0,1%) и ретроперитонеальное кровотечение (0,4%), которые сами по себе увеличивают риск смерти в 2-10 раз в течение первых 30 сут после ЧКВ.
б) Методы закрытия места пункции сосуда. Методы закрытия места пункции сосуда были предложены в середине 1990-х гг. в качестве новых методов ведения пациентов после вмешательства с использованием доступа через бедренную артерию. Такие методы позволяют уменьшить время госпитализации и удобны для пациента.
Используемые в настоящее время методы закрытия места пункции сосуда делят на три категории:
(1) метод с обтурирующей системой на основе коллагена и тромбина без якорной фиксации на внутренней или внешней поверхности сосуда;
(2) механический метод с использованием шовного материала или нитиноловых клипс, что обеспечивает немедленное и надежное закрытие сосуда;
(3) комбинированные методы, например растворимый способ AngioSeal (St. Jude Medical, Minneapolis, MN), в котором применяют коллагеновую обтурирующую систему и механическое закрытие, что обеспечивает быстрый гемостаз.
Все методы продемонстрировали свою относительную безопасность и эффективность, но нет данных, которые позволили бы сравнить преимущества и риски каждого из них. Два недавно выполненных метаанализа свидетельствуют, что методы закрытия места пункции сосуда не снижают риск сосудистых осложнений, при этом при использовании шовных материалов увеличивается риск инфицирования, а при комбинированных методах — окклюзий.
(А) Сложное бифуркационное поражение с вовлечением ЛПНА (большая стрелка) и ее диагональной ветви (маленькая стрелка).
(Б) После расширения обеих ветвей с помощью баллона выполнена одновременная имплантация двух стентов Cypher размером 3 x 18 мм в ЛПНА и диагональную ветвь.
(В) В результате постдилатации обеих артерий с одновременным расправлением стентов удалось достичь очень хорошего ангиографического результата.
- Читать "Что делают при баллонной ангиопластике (БАП)? Возможности"
Оглавление темы "Стентирование коронарных артерий (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ).":- История и варианты чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
- Показания для стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
- Факторы риска стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
- Сосудистый доступ при стентировании коронарной артерии (чрескожном коронарном вмешательстве, ЧКВ)
- Что делают при баллонной ангиопластике (БАП)? Возможности
- Что делают при коронарной атерэктомии? Возможности
- Что делают при тромбэктомии? Возможности
- Устройства для профилактики эмболии коронарных артерий после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
- Виды коронарных стентов и их возможности
- Антитромбоцитарные средства при стентировании коронарных артерий (чрескожном коронарном вмешательстве, ЧКВ)