а) Аспирин. Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу и таким образом блокирует синтез тромбоксана А₂,являющегося вазоконстриктором, активирующим агрегацию тромбоцитов. Применение аспирина способствует существенному уменьшению частоты развития ИМ во время вмешательства в результате тромботической окклюзии по сравнению с плацебо, поэтому назначение аспирина служит стандартом ведения всех больных, которым выполняют ЧКВ.

Минимальная эффективная доза аспирина неизвестна, но больные, находящиеся на длительном лечении аспирином, должны получать от 75 до 325 мг препарата перед вмешательством. Пациенты, не принимающие аспирин регулярно, должны получить его перед ЧКВ в дозе 162-325 мг. Ингибирующий эффект аспирина наступает в течение первых 60 мин, а его влияние на функцию тромбоцитов сохраняется до 7 сут после отмены.

Хотя современные руководства рекомендуют назначать больным после имплантации стентов с лекарственным покрытием аспирин в дозе 325 мг/сут и клопидогрел в дозе 75 мг/сут в течение 3 мес (стенты, содержащие сиролимус) или 6 мес (стенты, содержащие паклитаксел), применение таких высоких доз аспирина ассоциируется с увеличением риска кровотечений на 50% по сравнению с дозой 81 мг/сут.

В связи с этим многие врачи уменьшают дозу аспирина до 81 мг/сут через 7-30 дней после ЧКВ и продолжают такую терапию с целью вторичной профилактики.

б) Производные тиенопиридина. Производные тиенопиридина необратимо ингибируют функцию тромбоцитов за счет влияния на P₂Y₁₂-рецепторы АДФ, способные активировать комплексы ГП IIb/IIIа. Поскольку аспирин и производные тиенопиридина имеют различные механизмы действия, их совместное назначение угнетает функцию тромбоцитов в большей степени, чем каждый препарат в отдельности.

Назначение комбинации аспирина с клопидогрелом (или ранее с тиклопидином) имеет очень существенное значение в период 14-28 дней для предупреждения тромбоза стента после имплантации металлических стентов без покрытия. Сочетание аспирина с клопидогрелом также способствует снижению риска смерти, ИМ и экстренной реваскуляризации в течение 9 мес у больных ИМ↓ST, НС и у пациентов, которым выполняют плановое ЧКВ.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют о том, что нагрузочная доза клопидогрела 600 мг способствует более быстрому (< 2 час) угнетению функции тромбоцитов и улучшению клинических исходов вмешательства по сравнению с дозой 300 мг.

Дополнительно назначить клопидогрел в дозе 300 или 600 мг можно также пациентам на постоянной терапии этим препаратом. Продолжается обсуждение целесообразности превентивного назначения клопидогрела, поскольку улучшение клинических исходов нивелируется увеличением риска кровотечений в тех случаях, когда больному необходимо КШ. Существующие руководства рекомендуют назначать нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг по крайней мере за 6 час до ЧКВ.

Согласно рекомендациям, при отсутствии факторов, повышающих риск кровотечений, лечение клопидогрелом следует продолжать в течение как минимум 12 мес после имплантации стента с лекарственным покрытием. Длительная терапия тиенопиридином не только снижает риск тромбозов стентов в отдаленном периоде, но и предупреждает ИМ, возникающий в результате образования тромбов при удалении АБ во время первичного вмешательства.

Назначение комбинированной терапии аспирином и клопидогрелом на неопределенно долгий срок рекомендуется больным после брахитерапии, а более высокие дозы (150 мг/сут) клопидогрела для постоянного приема показаны пациентам, у которых тромбоз стента может привести к фатальным последствиям, например, при поражении ЛГКА и в отсутствие терапии или при наличии единственного функционирующего сосуда, когда агрегация тромбоцитов снижена менее чем на 50%.

в) Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Тромбин и коллаген являются мощными агонистами функции тромбоцитов, которые могут вызывать высвобождение АДФ и серотонина и активацию рецепторов ГП IIb/IIIa к фибриногену на поверхности тромбоцитов. Активированные рецепторы ГП IIb/IIIa в финальной стадии процесса агрегации тромбоцитов связывают фибриноген и другие адгезивные белки, осуществляющие образование «мостиков» между соседними тромбоцитами. В настоящее время для клинического применения одобрены три ингибитора ГП IIb/IIIa.

Моноклональное антитело абциксимаб необратимо связывается с тромбоцитами, после чего лишь небольшое количество абциксимаба остается в циркуляторном русле. Назначение абциксимаба способствует уменьшению числа коронарных событий у больных с ОКС, включая ИМ↑ST, а также у пациентов, которым проводят плановую имплантацию стента. У пациентов, относящихся к группе высокого риска, в частности при наличии СД и ИМ↓ST, абциксимаб снижает частоту летальных исходов в позднем периоде, по-видимому, за счет механизмов, не относящихся к развитию периоперационного некроза миокарда.

Добавление абциксимаба в дозе 600 мг к терапии клопидогрелом уменьшает число событий у больных с ОКС, особенно у пациентов с повышенным уровнем Тр. Назначение абциксимаба безопасно при ПН, а введение тромбоцитарной взвеси способствует устранению эффектов препарата.

Эптифибагид — циклическое пептидное производное, которое обратимо связывается с ГП IIb/IIIa. Двойное болюсное введение эптифибатида в дозе 180 мкг/кг с интервалом 10 мин в сочетании с инфузией 2 мкг/кг/мин за 18-24 час способствует значимому ингибированию функции тромбоцитов, что уменьшает число ишемических событий у пациентов, которым выполняют ЧКВ. Добавление эптифибатида к клопидогрелу в нагрузочной дозе 600 мг также приводит к увеличению угнетения функции тромбоцитов. Уменьшение дозы инфузии эптифибатида до 1 мкг/кг/мин необходимо пациентам с ККр < 50 мл/мин. Переливание тромбоцитов не устраняет эффекты эптифибатида.

Тирофибан, маленькую молекулу пептидомиметика, также оценивали с точки зрения дополнительных положительных эффектов во время ЧКВ, однако его эффективность в отношении предупреждения ишемических событий во время ЧКВ ниже, чем у абциксимаба. В последующих исследованиях было сделано предположение, что доза, использованная для болюсного введения тирофибана, возможно, была недостаточной для оптимальной антикоагуляции во время ЧКВ и применение более высоких доз может способствовать более эффективному угнетению агрегации тромбоцитов, однако данная гипотеза не была проверена в ходе клинических исследований. Тирофибан обычно назначают больным с ОКС перед ЧКВ или до начала оптимальной лекарственной терапии.

Ингибиторы ГП IIb/IIIa, особенно абциксимаб и эптифибатид, продемонстрировали свою эффективность в отношении улучшения клинических исходов в течение первых 30 сут после ЧКВ, причем показаны они главным образом при наличии ОКС, сопровождающегося повышением уровня Тр. Эти препараты уменьшают частоту ишемических событий, в т.ч. неQ-ИМ и рецидивов ишемии. В настоящее время нет убедительных данных о том, что ингибиторы ГП IIb/IIIa уменьшают частоту поздних рестенозов.

Основным побочным эффектом (ПЭ) ингибиторов ГП IIb/IIIa являются кровотечения, в связи с чем рекомендуется уменьшение дозы НФГ. Ингибиторы ГП IIb/IIIa показаны больным с ИМ↓ST и НС, не получавшим терапию клопидогрелом, также их целесообразно назначать пациентам с ИМ↓ST, которые получали клопидогрел, при повышении уровня Тр. Ингибиторы ГП IIb/IIIa можно назначать больным ИМ↑ST, при этом предпочтение следует отдавать абциксимабу.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. История и варианты чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
2. Показания для стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
3. Факторы риска стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
4. Сосудистый доступ при стентировании коронарной артерии (чрескожном коронарном вмешательстве, ЧКВ)
5. Что делают при баллонной ангиопластике (БАП)? Возможности
6. Что делают при коронарной атерэктомии? Возможности
7. Что делают при тромбэктомии? Возможности
8. Устройства для профилактики эмболии коронарных артерий после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
9. Виды коронарных стентов и их возможности
10. Антитромбоцитарные средства при стентировании коронарных артерий (чрескожном коронарном вмешательстве, ЧКВ)