В настоящее время имплантация коронарных стентов является основным видом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), который применяют в > 90% случаев всех ЧКВ в мире. Коронарный стент создает внутри артерии каркас, что способствует уменьшению риска закрытия сосуда и потребности в экстренных операциях КШ, а также снижает частоту рестенозов, поскольку предупреждает спазм сосуда, являющийся первичным механизмом рестеноза после БАП и атерэктомии.

Несмотря на то что отдаленные результаты по сравнению с баллонной ангиопластикой (БАП) лучше, развитие рестеноза возможно и после имплантации стента из-за гиперплазии интимы внутри стента. В период 1997-2003 гг. было разработано большое количество стентов второго поколения, которые различались, в частности, составом металла (например, кобальт-хромовый стент или покрытый металлом, стент из нержавеющей стали 316L), дизайном, длиной, характеристиками доставляющих и расправляющих систем. Модификации способствовали улучшению системы доставки и повышению гибкости стентов, а также облегчали доступ в боковые ветви КА и делали каркас более совершенным.

На раннем этапе применение коронарных стентов осложнялось высоким риском развития подострых тромбозов (3-5%), несмотря на «агрессивную» антитромботическую терапию аспирином (> 325 мг/сут) и дипиридамолом (225 мг/сут), введение во время процедуры низкомолекулярного декстрана и назначение гепарина в/в, который затем немедленно заменяли варфарином. Подострые тромбозы приводили к серьезным клиническим последствиям с неблагоприятными исходами (смерть, ИМ или экстренная реваскуляризация) практически у всех пациентов.

Добиться снижения частоты подострых тромбозов стентов (до 0,5%) удалось после внедрения систем расправления стентов высоким давлением, а также с помощью лекарственной терапии, включающей аспирин и тиенопиридины (например, клопидогрел), которые назначают сразу после имплантации стента.

Хотя металлические стенты без покрытия способствуют уменьшению частоты ангиографических и клинических рестенозов по сравнению с БАП, все же ангиографически диагностируеме рестенозы (> 50%) возникают у 20-30% больных, а клинические рестенозы (рецидив стенокардии из-за рестеноза соответствующего сегмента КА) отмечаются у 10-15% пациентов в первый год после вмешательства.

Рестенозы в области металлических стентов без покрытия возникают чаще при небольшом диаметре сосуда, протяженном участке поражения, а также у больных сахарным диабетом (СД).

Назначение дополнительной лекарственной терапии не предотвращает рестенозы после имплантации стентов, хотя цилостазол и рапамицин немного снижали риск возникновения рестенозов в области металлических стентов без покрытия.

Проводили попытки механических вмешательств по поводу рестенозов в области стентов, в т.ч. повторную баллонную дилатацию, удаление гиперплазированных тканей с помощью атерэктомии и повторную имплантацию металлических стентов без покрытия. Близкофокусная лучевая терапия (брахитерания) с использованием β- или γ-лучей несколько улучшала прогноз в отношении рестенозов, однако она имеет ряд ограничений (например, необходим специалист по лучевой терапии), создает тенденцию к развитию поздних рестенозов и ингибирует эндотелизацию, что существенно повышает риск тромбозов при наличии другого стента в том же участке сосуда.

В двух рандомизированных исследованиях имплантация стентов с лекарственным покрытием имела преимущество перед брахитеранией.

Стенты с лекарственным покрытием

Стенты с лекарственным покрытием были разработаны в начале 2000-х гг. с целью обеспечения непрерывного локального поступления лекарственного препарата с антипролиферативным эффектом в область повреждения сосудистой стенки. Современный стент с лекарственным покрытием состоит из собственно стента, расправляемого с помощью баллона; прочного или рассасывающегося полимерного покрытия, которое обеспечивает непрерывное поступление препарата, и лекарственного препарата, уменьшающего степень гиперплазии интимы.

Стенты с лекарственным покрытием доказали свою эффективность у больных с локальными, недавно возникшими поражениями, при которых диаметр сосуда составляет от 2,5 до 3,5 мм, а длина сужения — 15—30 мм. В ряде рандомизированных исследований и регистров также была продемонстрирована эффективность стентов с лекарственным покрытием при наличии протяженных поражений (> 20 мм) в мелких (< 2,5 мм) сосудах, при хронической тотальной окклюзии, в случаях наличия венозных шунтов и шунтов из внутренней маммарной артерии, при рестенозах стентов, а также у пациентов с ИМ↑ST.

При осуществлении длительного наблюдения пациентов после имплантации стентов с лекарственным покрытием оказалось, что такие больные нуждаются в продолжительной (до 1 года) терапии комбинацией аспирина с клопидогрелом для предупреждения тромбоза стента. Более того, даже по прошествии 1 года сохраняется небольшой (0,2-0,6%) ежегодный риск очень поздних тромбозов стентов, поэтому нужно тщательное обсуждение рисков, пользы и вариантов альтернативного лечения у пациентов, направленных на ЧКВ.

1. Стенты с покрытием содержащим сиролимус. Стенты Cypher (Cordis, Warren, NJ) содержат сиро-лимус — естественный иммуносупрессант, который оказывает цитостатическое ингибирующее воздействие на пролиферацию клеток. Сиролимус поступает из биостойкого полимера, который высвобождает сиролимус в течение 30 сут. Стенты Cypher получили Европейский знак соответствия в апреле 2002 г., а в мае 2003 г. они были одобрены FDA.

В ключевом исследовании SIRIUS приняли участие 1058 пациентов с типичными повреждениями, которых рандомизировали для имплантации стентов с лекарственным покрытием или металлических стентов без покрытия. Частота достижения первичной конечной точки (поражение сосуда-мишени в течение 8 мес), а также комбинированной конечной точки в виде реваскуляризации в зоне сосуда-мишени, ИМ или смерти снизилась с 21% при имплантации металлических стентов без покрытия до 8,6% при имплантации стентов, покрытых сиролимусом (р < 0,001).

Частота рестенозов по результатам ангиографии также была ниже у больных со стентами, содержащими сиролимус, как в области самих стентов (35,4% при имплантации металлических стентов без покрытия и 3,2% при использовании стентов с лекарственным покрытием, р < 0,001), так и в радиусе 5 мм проксимально и дистально от краев стента (36,3% при имплантации металлических стентов без покрытия и 8,9% при использовании стентов с лекарственным покрытием, р < 0,001).

Частота реваскуляризаций в зоне сосуда-мишени снизилась с 16,6% при имплантации металлических стентов без покрытия до 4,1% у пациентов со стентами, покрытыми сиролимусом (р < 0,001). Уменьшение выраженности гиперплазии интимы сосуда сохранялось по крайней мере в течение 2 лет после вмешательства.

2. Стенты с покрытием, содержащим палитаксел. Стенты Taxus (Boston Scientific, Natick, MA) состоят из каркаса из нержавеющей стали, производных полиолефинов и стабилизирующего препарата пакли-таксела, который обладает прот ивовоспалительным действием, а также ингибирует миграцию и деление клеток. Высвобождение паклитаксела прекращается по истечении 30 сут, хотя значительная его часть (> 90%) остается внутри полимера неопределенно долго. В исследовании TAXUS IV были рандомизированы 1314 пациентов с вновь выявленными одиночными поражениями КА, которым были имплантированы либо стенты Taxus, либо металлические стенты без покрытия аналогичного дизайна.

Частота реваскуляризаций сосуда-мишени в течение 9 мес снизилась с 11,3 до 3%, а у больных, которым были имплантированы стенты с покрытием, содержащим паклитаксел (р < 0,001), снизилась к концу 12 мес с 17,1 до 7,1%. Частота рестенозов по данным ангиографии снизилась как внутри самих стентов (24,4% при имплантации металлических стентов без покрытия и 5,5% при имплантации стентов с покрытием, содержащим паклитаксел, р < 0,001), так и в сегменте, подвергнутом пластике, на 5 мм проксимально и дистально от краев стента (26,6 и 7,9% соответственно, р < 0,001).

3. Стенты с покрытием, содержащим зотаролимус. Зотаролимус (ранее известный как АВТ-578) является еще одним аналогом рапамицина, который высвобождается из стентов, покрытых фосфорилхолином. Препарат исследован при использовании стентов Endeavor (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA) и Zomaxx (Abbott Vascular, Redwood City, CA). В исследовании ENDEAVOR II (Randomized Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of the Medtronic AVE ABT-578 Eluting Driver Coronary Stent in De Novo Native Coronary Artery Lesion) 1197 пациентов были рандомизированы для имплантации стентов Endeavor с покрытием, содержащим зотаролимус, либо таких же металлических стентов без покрытия или не содержащих препарата в полимерном покрытии.

Частота возникновения первичных конечных точек, ассоциированных с поражением сосуда-мишени, в течение 9 мес наблюдения снизилась с 15,1% при имплантации металлического стента без покрытия до 7,9% при имплантации стента Endeavor (р = 0,0001). После имплантации стента Endeavor потеря просвета стента в отдаленные сроки уменьшилась с 1,03 до 0,61 мм (р < 0,001), а частота рестенозов снизилась с 35 до 13,2% (р < 0,0001).

В исследовании ENDEAVOR III проводили сравнение этих стентов со стентами Cypher у 436 больных, рандомизированных в соотношении 3:1, однако не удалось доказать преимущества стентов Endeavor в отношении первичной конечной точки (уменьшения просвета сосуда) в течение 8 мес (0,34 мм — после имплантации стента, содержащего зотаролимус, и 0,13 мм — после использования стента, содержащего сиролимус), при этом потеря просвета в отдаленные сроки была больше (0,60 и 0,15 мм соответственно, р < 0,001).

Не было выявлено значимых различий в отношении частоты реваскуляризаций сосуда-мишени между двумя группами (6,3 и 3,5% соответственно, р = 0,34). Программа ZOMAXX (Randomized controlled study of the zotarolimus-eluting, phosphorylcholine-coated, TriMaxx stent) была остановлена после того, как обнаружили несколько большее уменьшение просвета сосуда в отдаленные сроки после имплантации этих стентов в исследовании ZOMAXX I.

4. Стенты с покрытием, содержащим эверолимус. В исследовании стентов Xience (Abbott Vascular, Santa Rosa, CA) использовали кобальт-хромовый стент Vision — прочный фторполимер с эверолимусом, который является аналогом рапамицина, обладающим как иммуносупрессивным, так и антипролиферативным эффектами. Программа SPIRIT, основанная на ранее проведенных исследованиях абсорбируемого L-полимера лактата, продемонстрировала уменьшение степени сужения сосуда в отдаленные сроки по сравнению со стентами Cypher. В настоящее время идет крупное (> 1 тыс. пациентов) рандомизированное исследование SPIRIT III, в котором сравнивают стенты Vision, содержащие эверолимус, со стентами Taxus.

5. Программа CoStar. Стент CoStar (Conor Medsystems, Menlo Park, CA) — кобальт-хромовый стент, содержащий 492 резервуара с лекарственным препаратом, расположенных вдоль всей его длины (16 мм), и покрытый сополимером полилактата и гликолевой кислоты, что позволяет высвобождать паклитаксел в течение 10-30 сут. В исследовании COSTAR II (Cobalt Chromium Stent with Antiproliferative for Restenosis) сравнивали исходы через 8 мес после имплантации стентов CoStar или Taxus. Через 8 мес у пациентов, которым был имплантирован стент CoStar, было выявлено значительно больше серьезных нежелательных кардиальных событий (11%) по сравнению с больными, которым был имплантирован стент Taxus (6,9%, р = 0,005).

Эта разница была обусловлена главным образом большей частотой реваскуляризаций сосуда-мишени у пациентов со стентами CoStar (8,1%), чем у пациентов со стентами Taxus (4,3%, р = 0,002). Не было выявлено различий в частоте сердечно-сосудистой смерти (0,5% в группе CoStar vs 0,7% в группе Taxus, р = 0,541) или повторных ИМ (3,4% vs 2,4% соответственно, р = 0,24) (личное сообщение Mitchell W. Krucoff, EuroPCR, Barcelona).

- Читать "Антитромбоцитарные средства при стентировании коронарных артерий (чрескожном коронарном вмешательстве, ЧКВ)"

1. История и варианты чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
2. Показания для стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
3. Факторы риска стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
4. Сосудистый доступ при стентировании коронарной артерии (чрескожном коронарном вмешательстве, ЧКВ)
5. Что делают при баллонной ангиопластике (БАП)? Возможности
6. Что делают при коронарной атерэктомии? Возможности
7. Что делают при тромбэктомии? Возможности
8. Устройства для профилактики эмболии коронарных артерий после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
9. Виды коронарных стентов и их возможности
10. Антитромбоцитарные средства при стентировании коронарных артерий (чрескожном коронарном вмешательстве, ЧКВ)