а) ЭКГ в покое при стабильной стенокардии. Примерно у 50% больных хронической стабильной стенокардией и лаже с тяжелой формой КБС ЭКГ в покое может быть в норме. Нормальная ЭКГ в покое указывает на сохранную функцию АЖ, поэтому редко наблюдается у больных, перенесших обширный ИМ.

У пациентов с хронической коронарной болезнью сердца (КБС) наиболее часто встречаются неспецифические изменения ST-T, зубец Q при этом может иметь как нормальную, так и патологическую конфигурацию. Наряду с ишемией миокарда, причиной изменений ST-T могут быть гипертрофия и дилатация ЛЖ, электролитный дисбаланс, нейрогенное воздействие, прием антиаритмических препаратов.

У больных с установленной коронарной болезни сердца (КБС) появление патологических изменений ST-T на ЭКГ в покое коррелирует с тяжестью основного заболевания и имеет неблагоприятное прогностическое значение. В отличие от этого при нормальной ЭКГ в покое больные с предполагаемой или диагностированной КБС имеют более благоприятный отдаленный прогноз.

Оценка интервалов на ЭКГ может способствовать выявлению клинически не распознанного Q-ИМ. У больных хронической стабильной стенокардией могут наблюдаться различные нарушения проводимости, но чаще всего — БЛНПГ и передний левый фасцикулярный блок.

Эти изменения часто сочетаются с нарушением функции ЛЖ и свидетельствуют о многососудистом поражении, предшествующих эпизодах повреждения миокарда, поэтому являются индикаторами плохого прогноза. Патологический зубец Q обладает относительной специфичностью, но низкой чувствительностью в отношении предшествующего ИМ. На ЭКГ могут регистрироваться нарушения ритма, чаще всего желудочковая экстрасистолия, имеющие низкую чувствительность и специфичность в отношении КБС.

Признаки ГЛЖ на ЭКГ у больных хронической стабильной стенокардией свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Эти изменения могут быть связаны с наличием АГ, аортального стеноза, гипертрофической КМП, с перенесенным ИМ с ремоделированием, поэтому необходимы дополнительные обследования, например ЭхоКГ для оценки размеров ЛЖ, толщины стенок и функции.

У 50% больных с нормальной ЭКГ в покое во время приступа стенокардии наблюдается отрицательная динамика. Чаще всего возникает депрессия сегмента ST, хотя возможны его подъем, нормализация исходно сниженного ST-T или инверсия (псевдонормализация). Амбулаторное мониторирование ЭКГ показало, что у большинства больных с болевой формой ишемии миокарда при повседневной активности возникают также эпизоды безболевой ишемии, которые без применения данного метода остаются нераспознанными.

Хотя амбулаторное мониторирование ЭКГ позволяет оценить частоту и длительность эпизодов ишемии, при диагностике КБС этот метод обладает меньшей чувствительностью, чем ЭКГ при нагрузке.

б) Неинвазивное нагрузочное тестирование. Неинвазивные нагрузочные тесты позволяют получить полезную и часто крайне важную информацию, помогающую установить диагноз и оценить прогноз для больных хронической стабильной стенокардией. Однако, если эти тесты применяют в массовом порядке и без специальных показаний, их информативность обычно не выше, чем диагностическая ценность тщательного и углубленного клинического обследования.

Адекватное применение неинвазивных тестов должно основываться на принципах bayesian-статистики, согласно которым надежность и прогностическая точность любого метода зависит не только от его чувствительности и специфичности в отношении того или иного заболевания, но и от распространенности этой патологии в обследуемой популяции (т.е. претестовой вероятности). Претестовую вероятность КБС можно оценить с помощью клинических данных.

Неинвазивные исследования следует проводить только в тех случаях, когда увеличение информации о больном может повлиять на тактику обследования и лечения. Проведение неинвазивных нагрузочных тестов наиболее целесообразно при промежуточной претестовой вероятности, т.к. в этом случае их результаты оказывают наибольшее влияние па послетестовую вероятность КБС и на принятие клинически важных решений.

в) ЭКГ при нагрузке:

1. Диагностика коронарной болезни сердца. Диагностическая ценность ЭКГ при нагрузке особенно высока у больных с болью в груди и нормальной ЭКГ в покое, имеющих умеренный риск КБС, при условии, что они способны выполнить нагрузку достаточной интенсивности.

Несмотря на то что при высокой или низкой претестовой вероятности КБС диагностическая ценность нагрузочных тестов ограниченна, эти исследования могут дать полезную дополнительную информацию о степени снижения функциональных возможностей у больных обеих групп, а также о тяжести ишемии и прогнозе у пациентов с высокой претестовой вероятностью КБС. При интерпретации теста необходимо оценивать объем нагрузки (продолжительность и метаболический эквивалент), клинические, гемодинамические симптомы, а также ЭКГ в динамике.

2. Влияние антиангинальной терапии. Прием антиангинальных препаратов снижает чувствительность нагрузочных тестов, проводимых для скринирующего обследования. Отрицательный результат теста у больного, принимающего эти препараты, не исключает наличия выраженной и даже тяжелой КБС. Если целью нагрузочного теста является диагностика ишемии, желательно проводить его на фоне отмены антиангинальных препаратов. При приеме пролонгированных β-АБ период отмены должен составлять 2-3 сут.

Сублингвальный прием нитроглицерина в период отмены препарата обычно позволяет в течение 1-2 сут адекватно контролировать симптоматику, за исключением групп пациентов с тяжелой стенокардией. При приеме пролонгированных нитратов, антагонистов кальция и β-АБ короткого действия достаточно отменить препарат за день до исследования, если целью нагрузки является определение безопасного уровня нагрузки при повседневной активности больного или степени ограничения функциональных возможностей.

- Читать "Сцинтиграфия миокарда для диагностики стабильной стенокардии"

1. ЭКГ при стабильной стенокардии
2. Сцинтиграфия миокарда для диагностики стабильной стенокардии
3. Стресс эхокардиография (стресс-ЭхлКГ) при стабильной стенокардии
4. Неинвазивное обследование при стабильной стенокардии
5. Катетеризация сердца и ангиография при стабильной стенокардии
6. Течение и стратификация риска стабильной стенокардии
7. Лечение стабильной стенокардии напряжения без операции
8. Аспирин в лечении стабильной стенокардии напряжения
9. Клопидогрел в лечении стабильной стенокардии напряжения
10. β-адреноблокаторы в лечении стабильной стенокардии напряжения