Результаты исследования Framingham Study, выполненного до начала эры широкого применения аспирина, β-АБ и активной модификации ФР, показали, что ежегодная смертность при хронической стабильной стенокардии составляет 4%. Сочетанное применение терапевтических подходов способствовало улучшению прогноза.

В 2015 г. опубликованы результаты 15-легнего наблюдения, согласно которым ежегодная смертность среди мужчин среднего возраста с распространенной коронарной болезнью сердца (КБС) составила от 1,7 до 3%, а ежегодная частота серьезных ишемических событий — от 1,4 до 2,4%. Близкие показатели наблюдались в более поздних исследованиях.

У больных стабильной стенокардией применение клинических, инвазивных и неинвазивных методов обследования позволяет определить индивидуальные показатели риска. Неинвазивные методы дают возможность выявлять кандидатов на инвазивное обследование и катетеризацию сердца.

а) Клинические критерии. Суммарный показатель риска, основанный на множественных клинических данных (например, возрасте, поле, наличии СД и перенесенного ИМ, характере боли в груди) может служить сильным предиктором наличия тяжелой КБС (трехсосудистого поражения или стеноза ЛГКА) и серьезным показанием для ангиографии.

В ряде исследований установлено ухудшение прогноза у больных стабильной стенокардией при наличии ХСН (на основании анамнеза и/или кардиомегалии при рентгенографии грудной клетки), перенесенного ИМ, АГ, а также в пожилом и старческом возрасте. Важное прогностическое значение также имеют тяжесть стенокардии, особенно темп нарастания, и наличие одышки.

б) Электрокардиография при нагрузке. Прогностическое значение нагрузочного теста на тредмиле было определено в ряде наблюдательных исследований, проведенных в 1980-х и начале 1990-х гг. К наиболее важным и стойким предикторам относится максимальный объем нагрузки независимо от того, оценивают данный показатель по продолжительности теста или по максимальной рабочей нагрузке, а также от причины остановки теста (одышка, утомление или стенокардия).

У мужчин с ССЗ одним из наиболее сильных предикторов смертности является максимальный объем нагрузки, оцениваемый в метаболических эквивалентах (МЕТ) с учетом поправки на возраст. Другие факторы, ухудшающие прогноз в отдельных группах больных хронической стабильной стенокардией, перечислены в таблице ниже.

в) Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда. Прогностическое значение перфузионной сцинтиграфии миокарда к настоящему времени хорошо установлено. В частности, визуализация перфузии миокарда на основе ОФЭКТ позволяет выявлять больных с низким (< 1%), промежуточным (от 1 до 5%) или высоким (> 5%) риском СССоб в будущем, что важно для уточнения тактики веления больного. Результаты ОФЭКТ имеют более высокое прогностическое значение в отношении риска СССоб, чем клинические данные и ФН на тредмиле. При нормальных результатах ОФЭКТ риск смерти или ИМ составляет < 1% в год.

г) Эхокардиография. Оценка функции ЛЖ с применением ЭхоКГ — один из наиболее ценных неинвазивных методов. Это исследование не является обязательным для всех больных стенокардией, т.к. при нормальной ЭКГ в покое и отсутствии данных о перенесенном ИМ имеется высокая вероятность хорошей сохранности систолической функции ЛЖ. Напротив, оценка функции ЛЖ с применением ЭхоКГ или другого равноценного метода обязательна для больных, перенесших ИМ, с изменениями ST-T, нарушениями проводимости или патологическим зубцом Q на ЭКГ. Наличие или отсутствие индуцируемых локальных нарушений подвижности стенки и изменений ФВ во время ФН или фармакологического стресс-теста дает дополнительную прогностически важную информацию по сравнению с ЭхоКГ в покое.

Кроме того, отрицательные результаты стресс-теста свидетельствуют о низком риске сердечно-сосудистого события (СССоб) в будущем (< 1% в год на человека).

д) Ангиографические критерии стабильной стенокардии. Хорошо известно независимое прогностическое значение многососудистого поражения и дисфункции ЛЖ, а также их сочетания для прогноза у больных КБС. Неблагоприятное влияние нарушенной функции желудочка на прогноз возрастает при увеличении числа стенотически измененных сосудов. Для количественной оценки распространенности и тяжести КБС предложено несколько индексов, однако простая классификация по количеству измененных сосудов (одно-, двух-, трехсосудистая форма заболевания, поражение ЛГКА) наиболее распространена и удобна.

Дополнительное прогностически важное значение имеют степень тяжести стеноза и его локализация (проксимальная или дистальная). Концепцию градиента риска иллюстрирует рисунке ниже. Наблюдение пациентов, имевших клинические симптомы и получавших лечение, показало, что при наличии стеноза > 50% только в одной из основных КА ежегодная смертность составляет 2%.

Важное прогностическое значение имеет объем миокарда, находящегося в зоне риска. При обструкции ЛПНА проксимальнее места отхождения первой септальной перфорирующей ветви 5-летняя выживаемость больных составляла 90%, а при более дистальном поражении — 98%.

Особенно большую угрозу жизни больных представляет стеноз высокой степени ЛГКА или его эквивалент в виде тяжелого проксимального стеноза ЛПНА или левой огибающей артерии. При консервативном лечении таких больных смертность составляла 29% за 18 мес и 43% — в течение 5 лет. При стенозе ЛГКА от 50 до 70% прогноз лучше (1- и 3-летний показатели выживаемости составляли 91 и 66% соответственно), чем при стенозе > 70% (1- и 3-летний показатели выживаемости составляли 72 и 41% соответственно).

Кроме того, у больных со стенозом ЛГКА > 70% при катетеризации или неинвазивных исследованиях могут быть выявлены предикторы неблагоприятного прогноза — боль в груди в покое, изменения ST-T на ЭКГ в покое, кардиомегалия при рентгенографии грудной клетки, признаки ХСН, а также дисфункция ЛЖ при катетеризации.

Ограничения ангиографии. Патофизиологическое значение стенозов КА обусловлено их влиянием на величину кровотока в покое и при нагрузке, а также потенциальной возможностью разрыва АБ с последующим развитием тромботической окклюзии. Стенозы > 60% от просвета сосуда принято считать гемодинамически значимыми, т.к. они могут ограничивать степень увеличения кровотока при нагрузке и провоцировать возникновение стенокардии и ишемии. Функциональное значение стенозов средней тяжести (50%) изучено в меньшей степени.

КАГ не является надежным индикатором функциональной значимости стеноза и не позволяет выявить наличие тромбоза. Более того, оценка степени тяжести стеноза с помощью КАГ основана на сравнении калибра просвета сосуда в месте поражения с расположенными рядом референсными сегментами, которые часто ошибочно считают относительно свободными от патологических изменений. Этот подход может приводить к недооценке степени тяжести стеноза и распространенности атеросклеротического поражения.

Наиболее серьезным ограничением для рутинного использования КАГ при оценке прогноза у пациентов с хронической стабильной стенокардией является то, что КАГ не позволяет идентифицировать повреждения коронарных сосудов, которые представляют наибольшую опасность с точки зрения риска развития таких осложнений, как ИМ и ВС. Хотя принято считать, что причиной ИМ служит тромботическая окклюзия сосуда в месте разрыва или эрозии АБ, совсем не обязательно разрыв произойдет в той АБ, которая вызывает наибольший стеноз.

Разрыв АБ, тромбоз и последующая окклюзия могут происходить в месте умеренно выраженного стеноза и приводить к ИМ и ВС. Способы количественной оценки степени поражения коронарного русла, учитывающие также и пеобструктивные изменения, позволяют получить дополнительную прогностически важную информацию. В противоположность этому полная окклюзия сосуда в зоне давно существующего тяжелого стеноза может быть клинически бессимптомной, часто без развития ИМ, возможно благодаря наличию коллатералей, которые успевают сформироваться по мере усугубления ишемии.

Ангиографическое подтверждение степени тяжести КБС имеет важное значение для определения риска смерти и последующих ишемических событий. Это исследование является обязательным этапом при отборе больных для коронарной реваскуляризации и особенно важно, когда необходима комплексная оценка степени тяжести анатомических изменений, ИМ и функции ЛЖ. Однако ангиография не позволяет предсказать локализацию будущего разрыва или эрозии АБ, способных вызвать развитие ИМ или ВС.

При решении вопроса о гемодинамической значимости выявленных изменений КА и необходимости реваскуляризации могут быть полезны дополнительные инструментальные методы, позволяющие лучше оценить состояние АБ в КА (например, ВСУЗИ) или величину кровотока в зоне стеноза (допплерографическое определение резерва коронарного кровотока). Исследование АБ с помощью КТ или КМРТ не является рутинной клинической процедурой, возможность такого подхода изучают.

- Читать "Лечение стабильной стенокардии напряжения без операции"

1. ЭКГ при стабильной стенокардии
2. Сцинтиграфия миокарда для диагностики стабильной стенокардии
3. Стресс эхокардиография (стресс-ЭхлКГ) при стабильной стенокардии
4. Неинвазивное обследование при стабильной стенокардии
5. Катетеризация сердца и ангиография при стабильной стенокардии
6. Течение и стратификация риска стабильной стенокардии
7. Лечение стабильной стенокардии напряжения без операции
8. Аспирин в лечении стабильной стенокардии напряжения
9. Клопидогрел в лечении стабильной стенокардии напряжения
10. β-адреноблокаторы в лечении стабильной стенокардии напряжения