Клиническое обследование и неинвазивное тестирование имеют исключительно большое значение и являются обязательным этапом диагностики коронарной болезни сердца (КБС) и оценки общего состояния пациента. Однако решающее значение для окончательной диагностики КБС и уточнения степени тяжести анатомических изменений имеют катетеризация сердца и коронарная артериография.

Среди больных хронической стабильной стенокардией, подвергнутых коронарной артериографии, наличие одно-, двух- и трехсосудистого поражения (сужения просвета сосуда > 70%) встречается одинаково часто (25% случаев). От 5 до 10% больных имеют стеноз ЛГКА, и у 15% больных не находят критического стенозирования сосудов.

Новейшие инвазивные технологии, такие как ВСУЗИ, позволяют визуализировать поперечное сечение КА, более точно выявлять и количественно оценивать степень коронарного атеросклероза и стабильность коронарной АБ. Исследования двух методов — КАГ и ВСУЗИ — показали, что выполнение только КАГ приводит к недооценке тяжести КБС. В этом отношении хорошие перспективы имеет неинвазивная КАГ с применением КТ.

Наблюдаются различия в данных коронарной ангиографии (КАГ) между пациентами с ОИМ и хронической стабильной стенокардией. Больные с внезапно развившимся ИМ имеют меньшее число пораженных сосудов, меньше стенозов и хронических окклюзий и менее диффузный характер изменений, чем пациенты с хронической стабильной стенокардией, что указывает на различия в патофизиологическом субстрате и предрасположенности к тромбозу в этих группах.

У больных хронической стабильной стенокардией, перенесших ИМ, чаще встречается окклюзия хотя бы одной из основных КА, чем при отсутствии ИМ в анамнезе.

а) Эктазии коронарных артерий и аневризмы. При аутопсии или ангиографии явное аневризматическое расширение основных КА, захватывающее большую часть их протяженности в зоне эпикарда, у пациентов с обструктивной КБС обнаруживают в 1-3% случав. Эти ангиографические находки не связаны с симптомами, выживаемостью больных и частотой развития ИМ. Большинство коронарных эктазий и/или аневризм вызваны коронарным атеросклерозом (50%), остальные — врожденными аномалиями или воспалительными заболеваниями, например болезнью Kawasaki.

Аневризмы коронарной артерии (КА) часто диагностируют при постоянном употреблении кокаина. Несмотря па отсутствие явной обструкции, 70% больных с многососудистыми веретенообразными эктазиями КА или аневризмами имеют признаки ишемии миокарда, выявляемой по уровню сердечного лактата при проведении эргометрии или стимуляции предсердий.

Эктазии коронарной артерии (КА) необходимо отличать от изолированных аневризм, которые практически никогда не выявляются в сосудах без стеноза, обычно локализованы в ЛПНА и связаны с распространенной КБС. При атеросклерозе КА эти изолированные аневризмы не приводят к разрыву сосуда, поэтому их хирургическое иссечение не рекомендовано.

б) Коронарные коллатеральные сосуды. Если коллатеральные сосуды имеют адекватный размер, они способны защитить миокард от инфаркта в случае полной окклюзии. У больных с развитыми коллатеральными сосудами зона ИМ имеет меньшие размеры, чем при отсутствии коллатералей, и даже полная окклюзия крупных эпикардиальных артерий может не приводить к дисфункции ЛЖ. Больные с хронической окклюзией крупных КА без ИМ имеют в участках миокарда, зависимых от коллатерального кровоснабжения, почти нормальные кровоток и потребление О₂, но ограниченный резерв кровотока. Этим объясняется тот факт, что наличие коллатералей защищает от возникновения ишемии в покое, но не препятствует развитию стенокардии при ФН.

в) Миокардиальные мостики. Миокардиальные мостики в ангиографически неизмененных КА обнаруживают в < 5% случаев. Эти мостики обычно не представляют опасности. Иногда при большой ФН сжатие части КА миокардиальным мостиком может сопровождаться клиническими симптомами ишемии миокарда и даже развитием ИМ или злокачественными желудочковыми аритмиями. Функциональное значение миокардиальных мостиков лучше всего исследовать с помощью ВСУЗИ и интракоронарной допплерографии.

г) Функция левого желудочка. Функцию ЛЖ можно изучить с помощью двуплановой контрастной вентрикулографии. Признаками глобального нарушения систолической функции ЛЖ являются повышение КДО и КСО, а также снижение ФВ. Эти изменения не являются специфическими и могут возникать при различных заболеваниях сердца. Для КБС более характерны локальные нарушения сократимости (например, гипокинезия, акинезия, дискинезия). У больных хронической КБС может быть нарушена фаза расслабления желудочка в покое, оцениваемая по скорости раннего диастолического наполнения. Диастолическое наполнение замедляется еще больше во время нагрузки при усилении ишемии.

У больных хронической стабильной стенокардией частота случаев повышения КДД в ЛЖ и снижения СВ в покое, отражающих нарушения работы ЛЖ, возрастает по мере увеличения количества сосудов с критическим сужением и количества перенесенных ИМ. Повышение КДД в ЛЖ может быть вторичным и возникать в результате снижения эластичности желудочка, систолической левожелудочковой недостаточности или комбинации этих факторов. Вентрикулография ЛЖ помогает выявить наличие митральной регургитации и определить ее степень.

д) Коронарный кровотока и метаболизм миокарда. У больных хронической стабильной стенокардией при катетеризации сердца также могут быть обнаружены нарушения метаболизма миокарда. Катетеризация коронарного синуса позволяет определить содержание лактата в артериальной и венозной крови в покое и после соответствующего стрессорного воздействия: введения изопротеренола или тахикардии, вызванной кардиостимуляцией. Поскольку лактат является побочным продуктом анаэробного гликолиза, его образование в сердце и последующее появление в крови коронарного синуса служит достоверным признаком ишемии миокарда.

У больных КБС и хронической стабильной стенокардией часто выявляются нарушения резерва коронарного кровотока (отношения максимального кровотока к кровотоку в покое) и эндотелиальной функции (ЭФ), что может иметь важное значение для оценки функциональной значимости стеноза или диагностики микро-васкулярной дисфункции у лиц без стенозирования сосудов эпикарда.

- Читать "Течение и стратификация риска стабильной стенокардии"

1. ЭКГ при стабильной стенокардии
2. Сцинтиграфия миокарда для диагностики стабильной стенокардии
3. Стресс эхокардиография (стресс-ЭхлКГ) при стабильной стенокардии
4. Неинвазивное обследование при стабильной стенокардии
5. Катетеризация сердца и ангиография при стабильной стенокардии
6. Течение и стратификация риска стабильной стенокардии
7. Лечение стабильной стенокардии напряжения без операции
8. Аспирин в лечении стабильной стенокардии напряжения
9. Клопидогрел в лечении стабильной стенокардии напряжения
10. β-адреноблокаторы в лечении стабильной стенокардии напряжения