Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Лечение стабильной стенокардии напряжения без операции

Комплексный подход к лечению хронической стабильной стенокардии включает 5 основных аспектов:
(1) выявление и лечение сопутствующих заболеваний, способных провоцировать стенокардию или ухудшать ее течение;
(2) воздействие на коронарные ФР;
(3) меры общего характера и нефармакологические методы воздействия при особом внимании к изменению образа жизни;
(4) фармакологическое лечение;
(5) реваскуляризация с применением ЧКВ или КШ.

В статьях на сайте эти пять подходов обсуждаются отдельно, но по отношению к конкретному больному их следует рассматривать комплексно. У больных хронической стабильной стенокардией с сохранной функцией ЛЖ положительное влияние на показатели заболеваемости и смертности оказывают три вида консервативного лечения: аспирин, ИАПФ и эффективное снижение уровня липидов. Другие препараты (нитраты, β-АБ и антагонисты кальция) облегчают симптоматику и переносимость нагрузок, однако их влияние на выживаемость больных стабильной стенокардией не доказано.

При дисфункции левого желудочка, вызванной перенесенным ИМ, прием ИАПФ и β-АБ приводит к снижению смертности и риска повторного ИМ; препараты этих классов рекомендованы таким больным в качестве монотерапии или в комбинации с аспирином и гиполипидемическими препаратами даже при отсутствии стабильной стенокардии.

а) Лечение ассоциированных заболеваний. Некоторые состояния, при которых увеличивается потребность миокарда в O2 или снижается доставка O2, могут приводить к возникновению или усугублению симптомов стабильной стенокардии. К ним относят анемию, существенное увеличение массы тела, латентный тиреотоксикоз, лихорадку, инфекцию и тахикардию. Роль кокаина, способного вызвать острый коронарный спазм и развитие ИМ. СН у больных КБС может сопровождаться дилатацией сердца, митральной регур-гитацией или тахиаритмиями (в т.ч. синусовой тахикардией) и тем самым приводить к повышению потребности миокарда в O2 и увеличению частоты и тяжести стенокардии. Распознавание и коррекция этих состояний имеют важное значение для лечения хронической стабильной стенокардии.

б) Снижение коронарных факторов риска:

1. Артериальная гипертензия при стабильной стенокардии напряжения (АГ). В эпидемиологических исследованиях четко установлена связь между повышенным АД, тяжестью КБС и смертностью. Среди лиц в возрасте 40-70 лет при каждом повышении САД на 20 мм рт. ст. в диапазоне значений 115-185 мм рт. ст. риск ИБС удваивается. У больных со стенозирующим поражением КА наличие АГ способствует повреждению сосудов, усилению атеросклеротического процесса, повышению потребности миокарда в O2 и усугублению ишемии. Несмотря на линейный характер зависимости между АГ и КБС, ГЛЖ является более сильным предиктором развития ИМ и смерти от КБС, чем реальная степень повышения АД. Метаанализ клинических исследований по лечению мягкой и умеренной АГ показал статистически достоверное снижение на 16% частоты осложнений КБС и смертности среди больных, получающих АГТ.

Этот эффект терапии почти в 2 раза выше среди пожилых, чем среди лиц более молодого возраста. Логично экстраполировать данные о пользе АГТ и на больных с установленной КБС. Более того, при наличии установленного ССЗ необходимо лечить меньшее количество больных для предотвращения одного случая смерти.

В связи с этим важнейшим аспектом лечения больных хронической стабильной стенокардией является контроль АД с достижением целевого уровня < 140/90 мм рт. ст. или < 130/80 мм рт. ст. при сопутствующих СД и ХЗП.

2. Курение при стабильной стенокардии напряжения. Во всех возрастных группах курение остается наиболее сильным ФР развития КБС. Среди больных с ангиографически задокументированной КБС курящие лица имеют более высокий 5-летний риск ВС, ИМ и смерти от всех причин по сравнению с бросившими курить. У больных с установленной КБС прекращение курения уменьшает риск возникновения неблагоприятных коронарных событий. Курение способно вызвать усугубление стенокардии, не связанное с прогрессированием атеросклероза. Оно может приводить к увеличению потребности миокарда в O2 и опосредованному а-адренорецепторами повышению тонуса КА, в результате снижается коронарный кровоток и возникает острая ишемия.

Прекращение курения является одним из наиболее эффективных и наименее затратным способом профилактики прогрессирования заболевания в нативных сосудах и хирургических анастомозах. Стратегия борьбы с курением обсуждена в отдельной статье на сайте.

3. Лечение дислипидемии при стабильной стенокардии напряжения. В клинических исследованиях, проведенных с участием больных с доказанным атеросклерозом сосудов и широким диапазоном исходных значений ОХС и ХС ЛНП, было отмечено достоверное уменьшение частоты СССоб при лечении ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами). В большинстве ангиографических исследований больных хронической КБС, многие из которых имели стабильную стенокардию, был выявлен весьма скромный эффект от снижения ХС в отношении коронарной обструкции. Это находится в поразительном контрасте с реальным уменьшением числа сердечно-сосудистого события (СССоб) и свидетельствует о том, что регрессия атеросклероза не является основным механизмом протективного эффекта. В некоторых, но не во всех исследованиях было показано, что у больных с ГХС или доказанным атеросклерозом статины существенно улучшают функцию эндотелия в коронарных и периферических артериях.

Тем не менее в одном исследовании, проведенном по открытому протоколу среди больных КБС с применением ангиографии и ВСУЗИ, был отмечен регресс коронарного атеросклероза на фоне интенсивной терапии статинами.

Гиполипидемический эффект стати нов ассоциируется также с уменьшением в крови уровня СРБ, снижением тромбогенности, положительными изменениями содержания коллагена и компонентов воспаления в сосудистых АБ. Эти эффекты статинов не зависят от динамики уровня ХС ЛНП в сыворотке и свидетельствуют о способности препаратов ингибировать атеротромбогенез. Благодаря этому у больных, принимающих статины, наблюдается улучшение кровотока, уменьшение индуцируемой ишемии миокарда и снижение числа коронарных событий.

Результаты исследований по вторичной профилактике среди больных с наличием хронической стабильной стенокардии, НС или перенесенного ИМ наглядно показали, что эффективная липидснижающая терапия значительно повышает общую выживаемость и уменьшает сердечно-сосудистую смертность среди больных КБС. Руководство National Cholesterol Education Program Guidelines рекомендует гиполипидемическую терапию всем больным КБС или некоронарным атеросклерозом до достижения уровня ХС ЛНП < 100 мг/дл, что отражено в рекомендациях АСС/АНА.

В исследовании Heart Protection Study были отмечены не зависевшее от исходного уровня ХС улучшение выживаемости и снижение риска развития в будущем коронарных событий при лечении статинами пациентов с СД, заболеваниями церебральных и периферических сосудов и установленной КБС. В двух клинических исследованиях по сравнению эффекта высоких и умеренных доз статинов у больных стабильной КБС обнаружено уменьшение серьезных СССоб на фоне «агрессивной» гиполипидемической терапии при достижении уровня ХС ЛНП < 100 мг/дл. Эти наблюдения согласуются с результатами, полученными среди лиц с недавно перенесенным ОКС, что позволило рекомендовать всем больным КБС снижение уровня ХС ЛНП < 70 мг/дл.

Статины в лечении стабильной стенокардии напряжения
Суммарные данные сравнительной оценки интенсивного и стандартного лечения статинами у больных с диагностированной коронарной болезнью сердца (КБС) в исследованиях PROVE IT—TIMI-22
(Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy Trial: аторвастатин 80 мг/сут vs правастатин 40 мг/сут), A-to-Z (Aggrastat-to-Zocor; симвастатин 40 мг/сут в течение 30 дней,
затем 80 мг/сут vs плацебо в течение 4 мес, затем симвастатин 20 мг/сут),
TNT (Treat ting to New Targets; аторвастатин 80 мг/сут vs аторвастатин 10 мг/сут) и IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid-Lowering Trial: аторвастатин 80 мг/сут vs симвастатин 20 мг/сут).
Интенсивное лечение статинами ассоциировалось со значительно более низким уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) (А) и снижением риска смерти или инфаркта миокарда (ИМ) на 16% (Б).
ДИ — доверительный интервал; ОКС — острый коронарный синдром; ОШ — отношение шансов

- Низкий уровень ХС ЛВП. Больные с установленной КБС и низким уровнем ХС ЛВП имеют достаточно высокий риск развития в будущем коронарных событий. Низкий уровень ХС ЛВП ассоциируется с ожирением, ГТГ, ИР и часто свидетельствует о наличии мелких ремнантов липопротеинов и мелких плотных частиц ЛНП, обладающих чрезвычайно высокой атерогенностью. Терапия направлена на коррекцию диеты, увеличение ФА, а также снижение уровня ХС ЛНП, если данный показатель увеличен. Рабочая группа исследования VA-HIT сообщает об эффективности гемфиброзила у больных с низким уровнем ХС ЛВП (< 40 мг/дл), но без увеличения содержания ХС ЛНП (< 140 мг/дл) или ТГ (в среднем 160 мг/дл).

Гемфиброзил приводил к увеличению ХС ЛВП на 6% и снижению уровня ТГ на 31%; эти изменения ассоциировались с уменьшением на 24% показателей смертности, нефатального ИМ и МИ. В настоящее время изучается возможность терапевтического воздействия на обратный транспорт ХС и/или метаболизм ЛВП, позволяющего повысить уровень ХС ЛВП или соответствующих апо AI (основных белковых компонентов ЛВП). Рандомизированное клиническое исследование препарата торцетрапиба, ингибитора БПЭХС, у больных с патологией КА выявило увеличение ХС ЛВП на 61% и относительное снижение ХС ЛНП на 20% без существенного замедления прогрессирования атеросклероза. При приеме торцетрапиба отмечено повышение АД, что могло быть причиной увеличения числа случаев смерти и ишемических эпизодов в крупном рандомизированном клиническом исследовании этого препарата, которое было преждевременно остановлено.

Пока неизвестно, существуют ли другие непредвиденные ПЭ, специфичные для данного препарата или класса препаратов.

- Дислипидемия после реваскуляризации миокарда. Повышение уровня ХС ЛНП у больных, перенесших КШ, является ФР развития окклюзии венозного анастомоза и прогрессирования атеросклеротического процесса в нативных КА. У больных, перенесших хирургическую или чрескожную реваскуляризацию, гиполипидемическая терапия способствует снижению смертности и ОКС, и ее следует назначать лицам, перенесшим реваскуляризацию, а также всем пациентам с хронической КБС.

4. Лечение сахарного диабета. Риск атеросклеротического поражения сосудов у больных СД значительно увеличен. Несмотря на то что гликемический контроль оказывает очевидное положительное влияние на риск развития микроваскулярных осложнений, его эффективность в отношении макрососудистых осложнений (включая КБС) неясна. По данным 17-летнего наблюдения в исследовании Diabetes Control and Complication Trial, у больных СД-1, включенных в группу интенсивной гипогликемической терапии, риск ССО был снижен. При анализе вторичных конечных точек в исследовании PROACTIVE было показано, что у больных СД-2 лечение гипогликемическим препаратом пиоглитазоном per os приводило к снижению риска смерти, нефатального ИМ или МИ. Данные этого исследования по контролю гликемии следует оценивать с осторожностью, принимая во внимание нейтральные результаты исследования с точки зрения его первичных конечных точек и эффектов пиоглитазона на показатели обмена веществ, отличные от глюкозы крови. Для больных СД-2 лечение ГХС и АГ имеет чрезвычайно важное значение.

5. Эстрогензаместительная терапия. Имеется большой объем данных наблюдательных исследований о протективном эффекте ЗГТ у женщин в период менопаузы. Однако в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях по первичной и вторичной профилактике не было выявлено положительного влияния ЗГТ на сердечно-сосудистую систему. Таким образом, с учетом совокупных данных рандомизированных клинических исследований не рекомендуется начинать или продолжать ЗГТ с целью вторичной сердечно-сосудистой профилактики у женщин с КБС.

6. Физические нагрузки при стабильной стенокардии напряжения. Физические тренировки позволяют улучшить состояние скелетных мышц, благодаря чему при том же уровне общего потребления O2 может быть выполнен больший объем работы. Благодаря уменьшению ЧСС на каждом уровне нагрузки может быть достигнут больший СВ при прежнем уровне потребления O2 миокардом. Комбинация этих двух факторов позволяет больным стабильной стенокардией после завершения программы ФТ увеличить объем ФН.

Большинство сведений о физиологических эффектах нагрузок и их влиянии на прогноз при КБС были получены при наблюдении за участниками программ кардиореабилитации, многие из которых в прошлом перенесли ИМ. Значительно меньший объем информации имеется о положительном эффекте нагрузок у пациентов с хронической стабильной КБС. Вместе с тем в 9 небольших рандомизированных исследованиях с участием в общей сложности 980 больных было убедительно продемонстрировано улучшение переносимости нагрузок, потребления O2 и качества жизни в результате ФТ. Имеется лишь небольшое количество рандомизированных исследований, в которых у больных стабильной КБС оценивали симптомы и объективные показатели ишемии. В большинстве случаев было отмечено ослабление клинической симптоматики или объективных признаков ишемии, в частности при сцинтиграфии миокарда.

В одном рандомизированном исследовании 101 больного стабильной стенокардией было показано, что количество госпитализаций и реваскуляризаций среди участников программы регулярных ФТ было меньше, чем среди больных, подвергнутых ангиопластике. В другом исследовании были найдены поразительная прямая зависимость между интенсивностью ФН и положительной динамикой морфологической картины стеноза по данным ангиографии, а также благоприятные изменения функции сосудистого эндотелия, по-видимому опосредованные экспрессией и фосфорилированием эндотелиальной NO-синтазы. Остается неясным, могут ли нагрузки усиливать развитие коллатеральных сосудов у больных хронической КБС.

Для больных нагрузки не представляют опасности, если на начальном этапе их проводят под контролем специалиста, а интенсивность увеличивается постепенно. Для больных, перенесших ИМ, эти методы являются оптимальными в экономическом отношении. Психологические эффекты нагрузок трудно поддаются оценке. Однако в единичном нерандомизированном исследовании больных, принявших участие в структурированных программах ФТ, было отмечено значительное улучшение показателей самочувствия и положительного воздействия, а также уменьшение степени дизадаптации. Пациенты, включенные в программы ФТ, более внимательно относятся к здоровью, осознают необходимость диеты, контроля массы тела и отказа от курения. В связи с этим больных нужно привлекать к регулярному участию в тренировочных программах, чаще всего — к дозированной ходьбе, сочетающейся с лекарственной терапией.

7. Воспаление. Атеротромбоз — патологическое состояние, связанное с воспалением. Маркеры системного воспаления, среди которых наиболее всесторонне изучен вчСРБ, позволяют выявлять группы больных с наличием сосудистой патологии и высоким риском смерти или ишемических событий в будущем. В настоящее время воспалительный процесс рассматривают как потенциальную мишень терапевтического воздействия при КБС]. В частности, результаты дополнительного анализа исследований CARE и AFCAPS/TexCAPS, как и материалы других работ, свидетельствуют о снижении уровня вчСРБ в крови на фоне терапии статинами. В двух исследованиях было показано, что достижение более низких уровней вчСРБ в результате приема статинов, которые были назначены через 1 мес после ОКС, ассоциировалось с улучшением отдаленного прогноза. Эти наблюдения подтверждают гипотезу о том, что статины способны модифицировать риск, связанный с наличием системного воспаления, и что при контроле эффектов статинов маркеры воспаления следует определять наряду с уровнем ХС ЛНП.

Противовоспалительный эффект может являться важным компонентом некоторых общепризнанных методов профилактики, а также новых терапевтических стратегий. Противовоспалительным и иммунорегуляторным действием обладают аспирин, ИАПФ, тиазолидиндионы, тиенопиридины и производные фиброевой кислоты. Эффективность профилактических подходов, направленных против воспалительного процесса при стабильной КБС, требует дополнительного изучения.

- Читать "Аспирин в лечении стабильной стенокардии напряжения"

Оглавление темы "Стабильная стенокардия напряжения.":
  1. ЭКГ при стабильной стенокардии
  2. Сцинтиграфия миокарда для диагностики стабильной стенокардии
  3. Стресс эхокардиография (стресс-ЭхлКГ) при стабильной стенокардии
  4. Неинвазивное обследование при стабильной стенокардии
  5. Катетеризация сердца и ангиография при стабильной стенокардии
  6. Течение и стратификация риска стабильной стенокардии
  7. Лечение стабильной стенокардии напряжения без операции
  8. Аспирин в лечении стабильной стенокардии напряжения
  9. Клопидогрел в лечении стабильной стенокардии напряжения
  10. β-адреноблокаторы в лечении стабильной стенокардии напряжения

Если остались вопросы - смело задавайте: