а) Гендерные различия в диагностике коронарной болезни сердца (КБС). На основании результатов ранее выполненных исследований, показавших более высокую частоту ложноположительных стресс-тестов у женщин, чем у мужчин, принято считать, что ЭКГ при нагрузке не является падежным методом для женщин.

Однако в обследованных популяциях женщин распространенность коронарной болезни сердца (КБС) была низкой, поэтому малую прогностическую ценность положительного ЭКГ при нагрузке можно частично объяснить с позиций bayesian-статистики. Если же группы мужчин и женщин соответствующим образом стратифицированы по показателю претестовой распространенности заболевания, то результаты нагрузочных проб окажутся близкими, хотя специфичность у женщин будет чуть ниже.

У мужчин и женщин диагностическая точность нагрузочной сцинтиграфии миокарда выше, чем ЭКГ при нагрузке.

б) Выявление больных высокого риска. Применительно к вопросам диагностики и лечения КБС удобны следующие градации результатов неинвазивных тестов: отрицательный, сомнительный, положительный с невысоким риском, положительный с высоким риском. Критерии высокого риска при стресс-ЭхоКГ перечислены в таблице ниже.

Независимо от тяжести симптомов больные с высоким риском по данным неинвазивных тестов имеют высокую вероятность КБС, и при отсутствии обычных противопоказаний к реваскуляризации таких пациентов следует направлять на коронарную артериографию. Такие больные даже при отсутствии симптомов находятся в зоне риска, т.к. могут иметь поражение ЛГКА или трехсосудистое поражение КА, у многих нарушена функция ЛЖ.

В отличие от этого при отрицательных результатах теста больные, независимо от симптомов, имеют прекрасный прогноз, который не может быть улучшен путем реваскуляризации. При отсутствии серьезных симптомов коронарная артериография обычно не показана.

в) Бессимптомные больные. При отсутствии клинической симптоматики у лиц, не имеющих установленной КБС, нагрузочное тестирование обычно не рекомендуется. Нагрузочный тест можно провести больным СД, планирующим увеличить физическую активность, имеющим признаки ишемии миокарда при амбулаторном мониторировании ЭКГ или выраженный коронарный кальциноз по данным ЭЛТ.

г) Рентгенография грудной клетки. При хронической стабильной стенокардии рентгенография грудной клетки обычно не выявляет патологических изменений, особенно если больные имеют нормальную ЭКГ в покое и не переносили ИМ. Кардиомегалия может указывать на тяжелую форму КБС с перенесенным ИМ и сопутствующей АГ или быть связана с патологией неишемического генеза, например клапанными пороками сердца или КМП.

д) Компьютерная томография. ЭЛТ, а теперь и МСКТ сердца зарекомендовали себя как высокочувствительные методы обнаружения коронарных кальцификатов, патогномоничных для коронарного атеросклероза. В некоторых центрах КТ используют как скринирующий метод диагностики КБС. Кальциевый индекс является количественным показателем общего содержания кальция в КА, определяемого при КТ, и служит надежным маркером степени тяжести коронарного атеросклероза. Однако взаимосвязь кальциевого индекса и риска возникновения будущих коронарных событий у бессимптомных субъектов до конца не определена.

Несмотря на то что у больных КБС показатель кальцификации КА имеет высокую чувствительность (90%), его специфичность при выявлении обструкции коронарных артерий низкая (50%). С учетом данного ограничения, а также потенциальных последствий, связанных с проведением дорогостоящего и необязательного исследования при ложноположительном результате, КТ в настоящее время не рекомендована для применения в качестве рутинного скринирующего метода диагностики КБС. Более того, у больных с установленной или возможной КБС нагрузочное тестирование как метод выявления ишемии, определения тяжести КБС и показаний к КАГ имеет преимущества перед КТ.

Выборочное применение метода у лиц с промежуточным риском КБС может способствовать более активному воздействию на ФР. Проводимые в настоящее время исследования позволят уточнить рекомендации по применению этого метода для диагностики и лечения КБС.

КТ не только позволяет обнаружить кальцинаты в КА, но также служит технологией, которая в перспективе поможет разработать надежную методику проведения неинвазивной КАГ. Предварительные данные, полученные спомощью МСКТ в сочетании с «агрессивной» β-блокадой, уменьшающей ЧСС во время исследования, свидетельствуют о возможности выявления стеноза в крупных эпикардиальных КА. Применение метода в настоящее время ограничено большим количеством ложноположительных или неинтерпретируемых результатов.

е) Кардиальная магнитно-резонансная томография (КМРТ). В настоящее время КМРТ служит надежным методом визуализации аорты, мозговых и периферических артерий, а также быстро развивающимся методом обследования сердца у больных КБС. КМРТ все чаще используют для оценки жизнеспособности миокарда, что позволяет прогнозировать восстановление его функции после чрескожной или хирургической реваскуляризации. Результаты КМРТ хорошо коррелируют с данными ПЭТ. Фармакологические нагрузочные пробы в сочетании с КМРТ позволяют получить результаты, хорошо сопоставимые с другими методами. Этот подход используют в ряде медицинских центров при обследовании больных с ограничениями к применению других методов визуализации, при этом КМРТ сердца позволяет также правильно определить параметры функции ЛЖ.

В будущем возможны дальнейшие технические усовершенствования КМРТ, которые расширят ее возможности при нагрузочном тестировании.

В связи с тем что КМРТ позволяет получать трехмерное изображение артерий и дифференцировать тканевые компоненты, появился активный интерес (пока клинически не подтвержденный) к применению этого метода для изучения состояния АБ и их предрасположенности к разрыву на основе композиционного анализа. В настоящее время уже возможно оценить характер АБ в Ао и СА у человека и на этой основе определить риск сосудистых событий. Первые попытки проведения КАГ с применением КМРТ показали, что удается выявлять стенозы в проксимальных и средних сегментах крупных эпикардиальных сосудов или в хирургических анастомозах, а также врожденные аномалии КА.

- Читать "Катетеризация сердца и ангиография при стабильной стенокардии"

1. ЭКГ при стабильной стенокардии
2. Сцинтиграфия миокарда для диагностики стабильной стенокардии
3. Стресс эхокардиография (стресс-ЭхлКГ) при стабильной стенокардии
4. Неинвазивное обследование при стабильной стенокардии
5. Катетеризация сердца и ангиография при стабильной стенокардии
6. Течение и стратификация риска стабильной стенокардии
7. Лечение стабильной стенокардии напряжения без операции
8. Аспирин в лечении стабильной стенокардии напряжения
9. Клопидогрел в лечении стабильной стенокардии напряжения
10. β-адреноблокаторы в лечении стабильной стенокардии напряжения