Для пациентов с умеренной или высокой вероятностью острого коронарного синдрома (ОКС) обычно проводят анализ маркеров повреждения миокарда, таких как сердечный тропонин (сТр) Т или I либо фракция МВ креатинкиназы (КК-МВ). Лаборатории многих клиник проводят эти тесты безотлагательно в месте оказания помощи (у кровати больного); результаты могут служить основанием для начального лечения.

Исследования с диагностической целью сТрТ, cTpI или КК-МВ показывают, что если один из показателей имеет отклонение от нормы, то у пациента высока вероятность наличия ОКС. Более сложными вопросами в интерпретации этих показателей при начальной оценке острой боли в груди являются:
(1) частота и причины ложноположительных результатов;
(2) прогностическая значимость результатов тестов, имеющих отклонения от нормы;
(3) интерпретация однократного анализа, доступного при начальной оценке острой боли в груди.

Анализ крупномасштабных исследований, в которых оценивали пациентов с острой болью в груди по показателям КК-МВ, сТрТ или cTpI, свидетельствует, что при серийном взятии анализов все эти ферменты обладают высокой чувствительностью при диагностике ОИМ. Отклонение от нормы уровня сердечных Тр сохраняется в течение нескольких суток после повреждения миокарда, поэтому через 24 час после появления симптомов эти анализы будут значительно более чувствительными, чем КК-МВ. Самый «старый» из трех исследуемых ферментов — КК-МВ, по нему оценивают два других. Опубликованные данные показывают, что КК-МВ при ОИМ имеет клиническую чувствительность 97% и специфичность 90%.

а) Фракция МВ креатинкиназы. Частота применения радиоиммунного анализа для исследования КК-МВ (в противоположность старым методам измерения активности и электрофорезу) значительно снизила количество ложноположительных результатов; измерение количества КК-МВ можно считать надежным показателем истинного КК-МВ. Однако несердечные мышцы часто содержат следовые количества истинной КК-МВ, и уровень его повышен у пациентов, находящихся в состоянии хронической мышечной деструкции и регенерации, например при мышечной дистрофии и рабдомиолизе, или у атлетов высокого класса, например марафонцев. Повышение КК-МВ особенно часто встречается у пациентов ОНИ, у которых в анамнезе отмечены частые эпизоды злоупотребления алкоголем или травмы.

б) Тропонины. Трононин Т (ТрТ) и тропонин I (ТрI) в сердечной мышце, медленных и быстрых скелетных мышцах кодируются различными генами, поэтому при повреждении миокарда анализ сТр более специфичен, чем анализ КК-МВ. Оценка диагностических параметров сТр осложняется известными ограничениями анализа «золотого стандарта» КК-МВ, с которым сравнивают Тр. Использование комбинации клинических критериев, включая данные КК-МВ и сТр, при диагностике ОИМ имело хорошую, но не идеальную чувствительность (85%).

Сообщают, что сТрТ и cTpI обладают более низкой специфичностью при ИМ по сравнению с КК-МВ, однако эти данные, вероятно, обусловлены более выраженной чувствительностью маркеров при меньших степенях повреждения миокарда, чем при тех повреждениях, которые определяют с помощью КК-МВ. В качестве границы для положительного теста при определении ИМ было предложено использовать 99-й перцентиль, а недавно валидизированный метаанализ показал, что диагностические измерения двух сТр схожи.

Ввиду высокой специфичности сТр для миокарда ложноположительное повышение обычно свидетельствует о повреждении миокарда от других причин, т.е. не от КБС. Такое повреждение может возникнуть вследствие миокардита, травмы, ХСН, эмболии легочной артерии и сепсиса. Повышенные уровни сТр были отмечены у пациентов с заболеваниями почек и соединительной ткани.

У пациентов с клинической картиной, характерной для острого коронарного синдрома (ОКС), лаже небольшое повышение сТрТ и сТрI может выявить больных с повышенным риском осложнений, которым принесет пользу «агрессивная» стратегия лечения. Несколько быстрых тестов у кровати больного на сТрТ и cTpI с использованием образцов цельной крови показали очень схожие результаты с измерением концентраций сТрТ в сыворотке с помощью стандартного иммуноферментного анализа. Однако, чтобы избежать путаницы, важно проводить калибровку тестов у кровати больного с тестами, проведенными в лаборатории, особенно если результат исследования и границы в двух анализах различаются.

Если удается избежать подобной путаницы, то использование тестов у кровати больного уменьшает время от забора крови до принятия решения.

в) Другие маркеры инфаркта миокарда. Миоглобин сыворотки представляет собой маленькую молекулу, которая после гибели клетки диффундирует в интерстициальную жидкость быстрее, чем более крупные молекулы креатинкиназы и Тр; вследствие этого отклонения от нормы миоглобин выявляется уже через 30 мин после повреждения миокарда. Однако миоглобин не является специфичным для ткани миокарда, поэтому частота ложноположительных результатов высока.

Многие пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) имеют повышенные концентрации биомаркеров воспаления, таких как СРВ, амилоид А сыворотки, миелопероксидаза или интерлейкин 6 (ИЛ-6), включая биомаркеры, которые присутствуют, когда нет очевидного некроза миоцитов. На сегодняшний день отсутствуют исследования, установившие конкретные точки принятия решения или дополнительную пользу, повлиявшую на стратегию лечения, основанную на новых маркерах, поэтому клиническая польза этих наблюдений остается неясной.

Модифицированный ишемией альбумин (МИА) был одобрен U.S. Food and Drug Administration (FDA) в качестве маркера для клинического использования. Альбуминсвязывающий кобальтовый тест для определения МИА основан на наблюдении, что аффинитет N-конца человеческого альбумина к кобальту у пациентов с миокардиальной ишемией снижен. Сниженное связывание альбумина с кобальтом также наблюдается у пациентов со спонтанной коронарной ишемией. Однако, как и для других маркеров, клиническая специфичность МИА в широкой популяции пациентов с болью в груди и подозрением на ОКС остается областью для дальнейших исследований.

г) Прогностическая значимость результатов тестов. Отклонения от нормы уровней КК-МВ, сТрТ и cTpI прогнозируют высокий риск осложнений. Даже если у пациентов не повышен КК-МВ, сТрТ и cTpI помогают в стратификации риска у пациентов с острой болью в груди, особенно без подъема сегмента ST [23]. Прогностическая значимость cTpI у пациентов с НС сравнима с сТрТ.

д) Характеристики однократного анализа. Высокая чувствительность и специфичность при диагностике повреждения миокарда может быть достигнута путем серийных анализов, но диагностические возможности одного значения любого из трех показателей недостаточны. Однократное определение в ОНИ значения КК-МВ у пациентов с острой болью в груди при диагностике ОИМ имеет чувствительность 34% и специфичность 88%; однократное определение значения cTpI имеет чувствительность 40%.

Диагностические возможности однократных значений этих тестов в значительной степени зависят от времени, которое прошло с момента появления симптомов. Например, содержание КК-МВ или сТр, полученное однократно в течение 4 час после начала симптомов ИМ, имеет чувствительность < 25%, а полученное однократно более чем через 12 час после начала симптомов — от 70 до 90%.

е) Интерпертация тестов: связь между предтестовой и посттестовой вероятностью. Как и для большинства тестов в медицине, результаты следует интерпретировать в контексте вероятности наличия у пациента предполагаемого диагноза. Таким образом, нормальные значения теста или серии тестов у пациента с высокой клинической вероятностью ОКС не исключают этого диагноза, хотя и поднимают вопрос о возможном повреждении миокарда, произошедшем несколькими днями раньше. Точно так же тест с отклонениями от нормы у пациента с низкой вероятностью КБС не обязательно означает, что у пациента произошло повреждение миокарда, но следует заново оценить клинические данные пациента.

Чтобы формализовать такие анализы, сердечные маркеры представляют в байесовской системе, в которой вероятность до проведения теста модифицируется результатами теста. Расчеты вероятностей после проведения тестов предполагают, что чувствительность и специфичность серийных анализов количественных значений КК-МВ, например, у пациентов с началом симптомов в течение 24 час составляет 95%. В противоположность этому влияние показателей КК-МВ, полученных однократно, на вероятность КБС у пациента является довольно скромным.

ж) Стратегия тестирования. Руководство National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) 2007 г. рекомендует определение биомаркеров миокардиального повреждения у пациентов с симптомами, характерными для острого коронарного синдрома (ОКС), но у пациентов с очень низкой вероятностью ОКС определение биомаркеров проводить не следует, поскольку ложноположительные результаты приведут к ненужным госпитализациям, тестам, процедурам и их осложнениям.

Руководства АСС/АНА и NACB рекомендуют сТрТ и сТрI в качестве маркеров первого уровня с примечанием, что маркер КК-МВ (количественный анализ) является приемлемой альтернативой. Предпочтение в отношении сТр обусловлено большей специфичностью этих маркеров по сравнению с КК-МВ и прогностической значимостью повышения Тр при нормальных уровнях КК-МВ. Если начальная серия определения маркеров в течение первых 6 час после наступления боли оказывается отрицательной, руководства рекомендуют провести еще один анализ в последующие 6-12 час.

- Читать "Сортировка больных с болью в груди и стратификация их риска"

1. Состояния влияющие на резерв коронарного кровотока
2. Особенности коллатерального коронарного кровообращения
3. Необратимое повреждение и гибель кардиомиоцитов при ишемии
4. Последствия обратимой ишемии миокарда. Гибернирующий миокард
5. Все причины острой боли в грудной клетке списком в таблице
6. Первичное обследование пациентов с болью в груди
7. Ферменты маркеры инфаркта миокарда в норме и при повреждении миокарда
8. Сортировка больных с болью в груди и стратификация их риска
9. Схема неотложного лечения при боли в груди
10. Исторические и современные критерии диагноза инфаркт миокарда (ИМ)