Состояния влияющие на резерв коронарного кровотока
Различные патофизиологические состояния могут усугублять эффекты коронарных стенозов с фиксированным диаметром, а также вызывать субэндокардиальную ишемию при стрессе в условиях нормальных КА. В связи с этим важно сочетать определение степени выраженности стеноза с нарушениями регуляции резистивных сосудов. Прежде всего лечение должно быть направлено на борьбу с эпикардиальным стенозом, а потом необходимо медикаментозно контролировать нарушения сопротивления коронарных сосудов.
Прогностическая важность этого контроля подчеркивается данными исследований женщин с болью в груди, предположительно ишемической природы. У женщин с незначительной коронарной патологией часто встречаются нарушения резерва коронарного кровотока и эндотелий зависимой вазодилатации (ЭЗВД), сопровождающиеся метаболической ишемией, что определяется с помощью магнитно-резонансной спектроскопии. Эти нарушения могут отрицательно сказываться на прогнозе. Двумя основными факторами, влияющими на контроль сопротивления микроциркуляторного русла (МЦР) у пациентов независимо от выраженности коронарного стеноза, являются ГЛЖ и нарушение NO-управляемой вазодилатации резистивных сосудов.
а) Гипертрофия левого желудочка. Влияние ГЛЖ на резерв коронарного кровотока сложное и должно рассматриваться в абсолютных значениях уровня кровотока (например, измеренных с помощью интракоронарного допплеровского зонда), а также кровотока на грамм ткани миокарда. При приобретенной гипертрофии кровоток в пересчете на грамм ткани миокарда в покое остается постоянным, но увеличение массы миокарда ЛЖ приводит к повышению абсолютного кровотока в КА в покое (мл/мин).
В отношении показателей максимальной перфузии нужно учесть, что приобретенная гипертрофия не сопровождается пролиферацией сосудов и сопротивление коронарных сосудов остается прежним. Вследствие того что максимум абсолютного кровотока неизменен, максимальная перфузия на грамм ткани миокарда снижается. Чистым эффектом является снижение резерва коронарного кровотока при любом значении артериального коронарного давления, что обратно пропорционально изменениям массы миокарда ЛЖ. Например, в отсутствие колебаний среднего давления в аорте двукратное повышение массы миокарда ЛЖ, которое ассоциируется с выраженной ГЛЖ, может снизить резерв коронарного кровотока в нестенозированной артерии с 4 до 2 мл/мин/г.
Это будет повышать функциональную выраженность любой степени анатомического сужения КА и даже вызывать субэндокардиальную ишемию при нормальных КА.
ГЛЖ в некоторой степени характерна для пациентов с ИБС и, возможно, вносит определенный вклад в снижение резерва коронарного кровотока, не зависящее от степени выраженности стеноза. Реальный резерв коронарного кровотока при ГЛЖ будет во многом определяться причинами гипертрофии и ее эффектами на управляющее коронарное давление.
Гипертрофия сходной степени, которая является результатом нелеченой системной АГ, будет иметь резерв коронарного кровотока выше, чем при аортальном стенозе, когда среднее АД остается постоянным.
Подобно этому, если гипертрофия — результат систолической гипертензии и увеличенного ПАД из-за снижения эластичности аорты, сопутствующее понижение ДАД может уменьшить резерв коронарного кровотока.
При развитии ГЛЖ масса миокарда увеличивается без пролиферации резистивных артерий МЦР (справа).
Поскольку максимальный абсолютный кровоток в минуту во время вазодилатации остается неизменным, максимальный кровоток на грамм ткани снижается обратно пропорционально изменению массы ЛЖ.
В противоположность этому, если при гипертрофии кровоток в покое на грамм миокарда остается постоянным, увеличение массы ЛЖ требует более высокого абсолютного кровотока в покое.
Чистый эффект этих противоположных влияний приводит к снижению резерва коронарного кровотока при любом коронарном давлении.
В результате снижения микроциркуляторного резерва коронарного кровотока при отсутствии коронарного стеноза функциональная значимость стеноза 50% (треугольники)
в гипертрофированном миокарде приближается к более выраженному стенозу, например 70% (кружки), в нормальном миокарде.
Это также может приводить к ишемии при нагрузке в условиях нормальных коронарных артерий.
б) Нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации и резерв коронарного кровотока. Показатели резерва коронарного кровотока у пациентов с ФР атеросклероза обычно ниже, чем у здоровых лиц без коронарных ФР, и это приводит к недооценке важности нарушений микрососудистой регуляции при определении резерва коронарного кровотока. Большинство из них могут отражать локальное нарушение регуляции резистивных сосудов через нарушение ЭЗВД вследствие инактивации NO, что ассоциировано с ФР ИБС.
Kuo L. и соавт. продемонстрировали, что моделированная диетой ГХС у свиней значительно подавляет расширение коронарных артериол в ответ на напряжение сдвига и на действие фармакологических агонистов, которые стимулируют NO-синтазу в отсутствие эпикар-диальных стенозов. Процесс можно купировать L-аргинином; предполагается, что это отражает нарушения синтеза или доступности NO.
Нарушение NO-унравляемой вазодилатации in vivo функционально значимо и влияет на способность сердца к ауторегуляции коронарного кровотока.
На рисунке ниже проиллюстрированы эффекты ингибирования NO ауторегуляторных коронарных взаимосвязей у здоровых собак. И хотя кровоток в покое не нарушается, происходит значимое повышение коронарного давления, при котором собственные ауторегуляторные механизмы истощаются.
Кровоток начинает снижаться в дистальных отделах при коронарном давлении, равном 60 мм рг. ст., а не 45 мм рт. ст., что примерно сходно с изменениями в ответ на двукратное увеличение ЧСС. Исследования МЦ in vivo продемонстрировали, что резистивные КА не способны максимально расширяться в ответ на напряжение сдвига.
(А) В нормальных артериолах повышенный кровоток (градиент давления) вызывает вазодилатацию, которая, как и у человека, прекращается в отсутствие эндотелия (денудации).
(Б) У животных с гиперхолестеринемией, обусловленной диетой, но без значимых эпикардиальных стенозов управляемая кровотоком вазодилатация артериол отсутствует.
Она восстанавливается после назначения L-аргинина для увеличения продукции NO.
Это, вероятно, связано с повышением сопротивления в артериях, пронизывающих стенку, которые обладают обратной реакцией на метаболические вазодилатационные стимулы и крайне чувствительны к напряжению сдвига в качестве стимула локальной вазодилатации.
Эти нарушения усиливают функциональные эффекты коронарного стеноза, что приводит к субэндокардиальной ишемии при пониженной нагрузке.
Такие исследования на животных с нарушенной продукцией NO, похоже, соответствуют патофизиологическим состояниям, связанным с изменениями ЭЗВД, у люден.
Например, резерв коронарного кровотока значительно снижается даже при отсутствии коронарного стеноза при семейной ГХС, а улучшение эндотелиальной функции за счет снижения уровней ЛНП после терапии статинами ведет к дальнейшему (отсроченному) увеличению резерва коронарного кровотока в нормальных и стенозированных артериях, а также к улучшению клинических проявлений ишемии миокарда.
Нарушение NO-управляемой вазодилатации, возможно, влияет на регуляцию миокардиальной перфузии и при других патологических состояниях, когда нарушается эндотелий зависимую вазодилатацию (ЭЗВД).
(А) Влияние блокирования N0S аналогом L-аргинина LNAME у собак в эксперименте.
Происходит повышение нижнего порога ауторегуляции давления, что заканчивается развитием ишемии при коронарном давлении 61 мм рт. ст., а не 45 мм рт. от.
(как происходит в нормальных условиях без изменения ЧСС).
(Б) Трансмуральная перфузия перед и после блокирования с помощью LNNA NO-управляемой дилатации у собак с экспериментальным коронарным стенозом в условиях нагрузки.
Хотя коронарное давление и гемодинамика были одинаковыми, кровоток во всех слоях миокарда после блокирования NOS был снижен и не компенсировался метаболическими механизмами дилатации во время ишемии.
Эти экспериментальные данные подтверждают, что нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации могут усиливать функциональные эффекты коронарного стеноза.
LNAME — NG-нитро-Е-аргининметилэфир; LNNA — NG-нитро-Е-аргинин; Эндо — эндокард; Эпи — эпикард.
- Читать "Особенности коллатерального коронарного кровообращения"
Оглавление темы "Физиология ишемии миокарда.":- Состояния влияющие на резерв коронарного кровотока
- Особенности коллатерального коронарного кровообращения
- Необратимое повреждение и гибель кардиомиоцитов при ишемии
- Последствия обратимой ишемии миокарда. Гибернирующий миокард
- Все причины острой боли в грудной клетке списком в таблице
- Первичное обследование пациентов с болью в груди
- Ферменты маркеры инфаркта миокарда в норме и при повреждении миокарда
- Сортировка больных с болью в груди и стратификация их риска
- Схема неотложного лечения при боли в груди
- Исторические и современные критерии диагноза инфаркт миокарда (ИМ)