Руководство АСС/АНА для неотложного лечения пациентов с вероятным острым коронарным синдромом (ОКС) предлагает подход, объединяющий данные анамнеза, результаты физикального обследования, ЭКГ в 12 отведениях и исходных показателей сердечных маркеров, для распределения пациентов на четыре группы:
(1) с болью в груди некардиального генеза;
(2) с хронической стабильной стенокардией;
(3) с подозрением на ОКС;
(4) с диагностированным ОКС.

По этому алгоритму пациентов с подъемом сегмента ST немедленно направляют для проведения реперфузионной терапии в соответствии с руководством АСС/АНА по ОИМ. Пациенты с ОКС, у которых есть изменения сегмента ST или зубца Т, с продолжающейся болью, положительными сердечными маркерами или нестабильной гемодинамикой должны быть госпитализированы для лечения острой ишемии.

Анализ отношения стоимость-эффективность свидетельствует о необходимости помещения таких пациентов для начального лечения в ОКБ. Пациентам с вероятным или диагностированным ОКС, у которых на ЭКГ отсутствуют диагностические признаки, а исходные показатели сердечных маркеров в пределах нормы, показано наблюдение в отделении боли в груди или отделении неинтенсивного лечения.

а) Отделения и протоколы ведения пациентов с болью в груди. Основные элементы типичных решений в отношении пациентов с болью в груди приведены на рисунке ниже (в нижней части). Согласно рекомендациям АСС/АНА, пациентов с низким риском ОКС или связанных с ним осложнений наблюдают в течение 4-8 час, используя мониторинг ЭКГ и проводя серийные измерения сердечных маркеров.

Пациентов, у которых появлялись признаки ишемии или другие показатели повышенного риска, следует госпитализировать в ОКБ для дальнейшего лечения. Пациентов без рецидивирующей боли или других предикторов повышенного риска можно направить на ранние неинвазивные исследования до выписки или после нее.

Для увеличения эффективности и надежности выполнения таких протоколов во многих больницах пациентов с болью в груди и низким риском направляют в специализированные отделения боли в груди. Эти отделения часто располагаются рядом с ОНП или в самом ОНП, но иногда — в другой части стационара. В большинстве таких отделений частота развития ИМ составляет от 1 до 2%.

Эти специализированные отделения оказались способными снизить себестоимость лечения пациентов группы низкого риска. В отделения боли в груди иногда помещают пациентов промежуточного риска с КБС в анамнезе, однако без других предикторов высокого риска. В одном рандомизированном исследовании пациенты с НС и суммарным промежуточным риском осложнений имели аналогичные исходы при более низкой стоимости лечения, если их направляли в отделение боли в груди, по сравнению со стандартным стационарным лечением.

б) Ранние неинвазивные диагностические исследования.

1. Тредмил-тест. Основная цель начального периода наблюдения пациентов с болью в груди и низким риском состоит в определении, будет ли безопасным проведение теста с физической нагрузкой или другого неинвазивного исследования. Нагрузочный тредмил-тест с регистрацией ЭКГ является недорогим исследованием, которое доступно во многих стационарах 7 дней в неделю и не зависит от часов работы лаборатории.

Проспективные исследования показывают, что результаты ранних нагрузочных проб дают надежную информацию о прогнозе для пациентов с низким риском. В большинстве исследований использовали протокол Bruce или модифицированный протокол Bruce. Одно исследование пациентов низкого риска, которым тест с физической нагрузкой проводили в течение 48 час после появления острой боли в груди, выявило, что 6-месячная частота событий среди 195 пациентов с отрицательной пробой составила 2%, а среди тех, у кого проба была положительной или сомнительной, — 15%. Более позднее исследование с участием 3 тыс. пациентов подтвердило безопасность такого подхода.

Исследования показали, что пациентам с низким риском осложнений можно безопасно проводить тест с физической нагрузкой в течение 6-12 час или даже сразу после поступления. В целом протоколы по раннему проведению теста с физической нагрузкой исключают пациентов с ЭКГ-признаками ишемии неизвестной давности, продолжающейся болью в груди или симптомами ХСН.

По анализам объединенных данных распространенность коронарной болезни сердца (КБС) среди популяции, которой выполняли ранний тест с физической нагрузкой, составляет 5%, а частота неблагоприятных событий очень незначительна. АНА выпустила Рекомендательный бюллетень (Advisory Statement) по показаниям и противопоказаниям при проведении нагрузочных проб с регистрацией ЭКГ в ОНП.

2. Исследования с визуализацией. Стресс-ЭхоКГ и радионуклидное сканирование являются предпочтительными неинвазивными методами исследования пациентов, которым не может быть выполнен тест с физической нагрузкой на тредмиле из-за их физической неспособности или ЭКГ которых не удается интерпретировать.

Визуализирующие технологии менее доступны и более дороги, чем нагрузочная ЭКГ, но имеют высокую чувствительность для выявления КБС и способны измерить объем и определить локализацию находящегося под угрозой миокарда. Перфузионное сканирование в покое у пациентов высокого риска связано с повышенным риском больших кардиальных осложнений, тогда как у пациентов низкого риска риск кардиальных осложнений в течение 30 дней небольшой (< 2%).

Радионуклидное сканирование в покое также может помочь определить, вызваны ли симптомы у пациента миокардиальной ишемией. В многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании 2475 взрослых пациентов, госпитализированных в ОНП с болью в груди или другими симптомами, которые позволяют предположить наличие острой миокардиальной ишемии, и с нормальной ЭКГ либо при отсутствии диагностических признаков на исходной ЭКГ, были рандомизированы на тех, кто проходил обычный план обследования, и тех, кому дополнительно проводили перфузионное сканирование миокарда в покое.

Наличие результатов сканирования не влияло на терапию пациентов с острым ИМ или НС, но снижало частоту госпитализаций с 52 до 42% у пациентов без острой миокардиальной ишемии, которым проводили сканирование.

Для выявления нарушений сократимости, характерных для ишемии, можно использовать обычную ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ. Наличие спровоцированных или исходных нарушений локальной сократимости связано с худшим прогнозом. Анализ отношения стоимость-эффективность показал, что радионуклидное сканирование, стресс-ЭхоКГ и срочную коронарную ангиографию можно использовать для диагностики КБС у некоторых подгрупп пациентов, но руководства рекомендуют тест с физической нагрузкой с ЭКГ как предпочтительный тест первого уровня.

Недавно в одном исследовании пациентов с болью в груди, поступивших в ОНП, оценивали возможности мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ). Из 103 пациентов 14 имели ОКС. На МДКТ отсутствие значимых стенозов КА или наличие незначительно выраженной коронарной АБ (41 из 103 пациентов) точно исключили ОКС с отрицательной 100% прогностической значимостью. Таким образом, начальный опыт показывает, что МДКТ может помочь в стратификации риска и исключении ОКС у данной популяции.

Однако до внедрения этого подхода в клиниках необходимы дополнительные исследования и новые технологии, чтобы уменьшить воздействие радиации при проведении этого метода исследования.

- Читать "Исторические и современные критерии диагноза инфаркт миокарда (ИМ)"

1. Состояния влияющие на резерв коронарного кровотока
2. Особенности коллатерального коронарного кровообращения
3. Необратимое повреждение и гибель кардиомиоцитов при ишемии
4. Последствия обратимой ишемии миокарда. Гибернирующий миокард
5. Все причины острой боли в грудной клетке списком в таблице
6. Первичное обследование пациентов с болью в груди
7. Ферменты маркеры инфаркта миокарда в норме и при повреждении миокарда
8. Сортировка больных с болью в груди и стратификация их риска
9. Схема неотложного лечения при боли в груди
10. Исторические и современные критерии диагноза инфаркт миокарда (ИМ)