Инфаркт миокарда правого желудочка и его лечение
Инфаркт миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ) имеет множество клинических проявлений: от легкого нарушения функции ПЖ до кардиогенного шока. У больных с клинически выраженным ИМ ПЖ, который часто сочетается с нижним ИМ ЛЖ и редко развивается самостоятельно, как правило, наблюдается специфичная картина гемодинамических нарушений.
Давление наполнения правых отделов сердца (центральное венозное, КДД в ПП и ПЖ) повышено, тогда как давление наполнения ЛЖ нормальное или несколько повышено. Систолическое давление и пульсовое давление в ПЖ часто значительно снижены, и СВ уменьшается. Иногда неравномерное повышение давления наполнения правых отделов приводит к шунтированию крови справа налево через овальное окно.
Данное состояние следует подозревать у больных с ИМ ПЖ и необъяснимой системной гипоксемией. Повышение уровней натрийуретических пептидов у пациентов с данным заболеванием позволило предположить, что аномально высокие уровни натрийуретических пептидов могут быть частично ответственны за гипотензию у пациентов с ИМ ПЖ. Примечательно, что в случае ИМ ПЖ таким же защитным механизмом является ишемическое прекондиционирование миокарда, как и при ИМ ЛЖ.
а) Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка. У многих больных ИМ ПЖ (с сопутствующим нижним ИМ ЛЖ) выявляют сочетание нормального давления наполнения ЛЖ и сниженного СИ. Гемодинамическая картина может быть схожей с таковой у пациентов с заболеванием перикарда. При этом присутствуют повышенное давление наполнения ПЖ, крутой у-спад в ПП, а также ранний диастолический спад с дальнейшим переходом в плато (на графике напоминает знак квадратного корня) кривой давления в ПЖ.
Более того, у больных ИМ ПЖ может наблюдаться симптом Kussmaul (парадоксальное повышение ЯВД на вдохе) и парадоксальный пульс (снижение САД на > 10 мм рт. ст. на вдохе). Симптом Kussmaul, диагностируемый при нижнем ИМ↑ST, является сильным предиктором вовлечения в процесс ПЖ.
Первую информацию о вовлечении ПЖ можно получить при регистрации ЭКГ. У большинства больных ИМ ПЖ на ЭКГ проявляется подъемом сегмента ST в отведении V4R (правое прекордиальное отведение V4). Транзиторное повышение сегмента ST в любом другом правом прекордиальном отведении также возможно при ИМ ПЖ. Подъем сегмента ST > 0,1 мВ у больных ИМ↑ST в любом из сочетаний отведений V4R, V5R и V6R является высокоспецифичным и чувствительным методом диагностики ИМ ПЖ.
Wellens H.J. сделал акцент на том, что независимо от наличия или отсутствия подъема сегмента ST в отведении V4R необходимо оценить зубец Т — негативный он или позитивный. Данные характеристики помогают отличить проксимальную или дистальную окклюзию ПКА от окклюзии ЛОА. Подъем сегмента ST в отведениях от V1 до V4, обусловленный ИМ ПЖ, можно ошибочно принять за переднеперегородочный ИМ. Хотя в обоих случаях подъем сегмента ST регистрируется в передних отведениях, оценка фронтальных отведений также может дать важную информацию: при ИМ ПЖ выявляется правая ориентация сегмента ST (т.е. +120°), а при переднем септальном ИМ — левая (т.е. -30°).
Эхокардиография и радионуклидная ангиография. ЭхоКГ является полезным методом для дифференциальной диагностики ИМ ПЖ в отличие от случаев тампонады сердца, когда в перикарде накапливается небольшое количество жидкости. ЭхоКГ демонстрирует нарушение сократимости стенок ПЖ, а также дилатацию ПЖ и снижение ФВ ПЖ. МРТ только подтверждает диагностику ИМ ПЖ. В нескольких исследованиях было показано, что при ИМ ПЖ наблюдается лучшее восстановление ФВ, чем при ИМ ЛЖ.
Гемодинамика. Потеря сообщения между ПП и ПЖ может привести к значительному снижению УО и АД. Непропорциональное повышение давления в правых отделах сердца служит гемодинамической характеристикой ИМ ПЖ. Таким образом, электростимуляция одного желудочка может не улучшить гемодинамику, в связи с чем может потребоваться предсердно-желудочковая последовательная стимуляция.
Пациенты с гемодинамически значимым инфарктом правого желудочка поступают в состоянии шока, но с чистыми легкими и повышенным яремным венозным давлением (ЯВД).
Подъем сегмента ST присутствует на электрокардиограмме (ЭКГ) в правых отведениях,
а изменения реполяризации зависят от места окклюзии и от того, какая артерия повреждена.
АВ — атриовентрикулярная; ЗЛК — заклинивание легочных капилляров;
ЛА — легочная артерия; ПП — правое предсердие; ЭхоКГ — эхокардиограмма.
б) Лечение инфаркта миокарда правого желудочка. Препараты, рутинно назначаемые при ИМ ЛЖ, у больных ИМ ПЖ могут вызвать выраженную гипотонию в связи со способностью этих препаратов снижать преднагрузку. У больных с гипотонией, обусловленной ИМ ПЖ, гемодинамику можно стабилизировать комбинированным применением плазмозамещающих растворов, что увеличит преднагрузку ПЖ и СВ, и артериальных вазодилататоров при наличии левожелудочковой недостаточности. В качестве начальной терапии гипотонии у больных ИМ ПЖ практически всегда следует рассматривать использование плазмозамещающих растворов.
Если гипотония не корректируется после введения 1 л жидкости, необходимо рассмотреть вопрос о мониторинге гемодинамики с помощью катетера, введенного в ЛА, поскольку дальнейшая инфузия может, наоборот, вызвать застой в малом круге кровообращения. Вазодилататоры уменьшают сопротивление оттоку из ЛЖ, соответственно понижаются диастолическое давление в ЛЖ и легочное (артериальное) давление, в результате снижается сопротивление оттоку из ПЖ и увеличивается выброс из ПЖ.
ИМ ПЖ часто наблюдается у пациентов с нижним ИМ ЛЖ. В связи с этим при развитии гипотонии или снижении СВ либо при выраженной гипотонии в ответ на введение малых доз нитроглицерина у больных с нижним ИМ необходимо подумать об ИМ ПЖ при отсутствии другого объяснения этих осложнений. При предположении о нарушении проведения между предсердием и желудочком пациентам, которые нуждаются в ЭКС, необходима стимуляция либо предсердия, либо предсердия и желудочка. Успешная реперфузия ПКА у больных ИМ ПЖ значительно улучшает механическую функцию ПЖ и снижает госпитальную смертность.
При лечении тяжелой трикуспидальной регургитации, развившейся вторично на фоне ИМ ПЖ, можно провести замену трехстворчатого клапана и его реконструкцию с выполнением аннулопластики клапанных колец.
- Читать "Разрыв свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда"
Оглавление темы "Осложнения инфаркта миокарда.":- Кардиогенный шок при инфаркте миокарда и его лечение
- Инфаркт миокарда правого желудочка и его лечение
- Разрыв свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда
- Разрыв межжелудочковой перегородки сердца при инфаркте миокарда
- Разрыв папиллярной мышцы при инфаркте миокарда
- Дифференциация разрыва межжелудочковой перегородки и митральной регургитации при инфаркте миокарда
- Лечение разрыва межжелудочковой перегородки и митральной регургитации при инфаркте миокарда
- Нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда
- Преждевременные желудочковые комплексы при инфаркте миокарда
- Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда