Кардиология:

Инфаркт миокарда правого желудочка и его лечение

Инфаркт миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ) имеет множество клинических проявлений: от легкого нарушения функции ПЖ до кардиогенного шока. У больных с клинически выраженным ИМ ПЖ, который часто сочетается с нижним ИМ ЛЖ и редко развивается самостоятельно, как правило, наблюдается специфичная картина гемодинамических нарушений.

Давление наполнения правых отделов сердца (центральное венозное, КДД в ПП и ПЖ) повышено, тогда как давление наполнения ЛЖ нормальное или несколько повышено. Систолическое давление и пульсовое давление в ПЖ часто значительно снижены, и СВ уменьшается. Иногда неравномерное повышение давления наполнения правых отделов приводит к шунтированию крови справа налево через овальное окно.

Данное состояние следует подозревать у больных с ИМ ПЖ и необъяснимой системной гипоксемией. Повышение уровней натрийуретических пептидов у пациентов с данным заболеванием позволило предположить, что аномально высокие уровни натрийуретических пептидов могут быть частично ответственны за гипотензию у пациентов с ИМ ПЖ. Примечательно, что в случае ИМ ПЖ таким же защитным механизмом является ишемическое прекондиционирование миокарда, как и при ИМ ЛЖ.

а) Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка. У многих больных ИМ ПЖ (с сопутствующим нижним ИМ ЛЖ) выявляют сочетание нормального давления наполнения ЛЖ и сниженного СИ. Гемодинамическая картина может быть схожей с таковой у пациентов с заболеванием перикарда. При этом присутствуют повышенное давление наполнения ПЖ, крутой у-спад в ПП, а также ранний диастолический спад с дальнейшим переходом в плато (на графике напоминает знак квадратного корня) кривой давления в ПЖ.

Более того, у больных ИМ ПЖ может наблюдаться симптом Kussmaul (парадоксальное повышение ЯВД на вдохе) и парадоксальный пульс (снижение САД на > 10 мм рт. ст. на вдохе). Симптом Kussmaul, диагностируемый при нижнем ИМ↑ST, является сильным предиктором вовлечения в процесс ПЖ.

Первую информацию о вовлечении ПЖ можно получить при регистрации ЭКГ. У большинства больных ИМ ПЖ на ЭКГ проявляется подъемом сегмента ST в отведении V4R (правое прекордиальное отведение V4). Транзиторное повышение сегмента ST в любом другом правом прекордиальном отведении также возможно при ИМ ПЖ. Подъем сегмента ST > 0,1 мВ у больных ИМ↑ST в любом из сочетаний отведений V4R, V5R и V6R является высокоспецифичным и чувствительным методом диагностики ИМ ПЖ.

Wellens H.J. сделал акцент на том, что независимо от наличия или отсутствия подъема сегмента ST в отведении V4R необходимо оценить зубец Т — негативный он или позитивный. Данные характеристики помогают отличить проксимальную или дистальную окклюзию ПКА от окклюзии ЛОА. Подъем сегмента ST в отведениях от V1 до V4, обусловленный ИМ ПЖ, можно ошибочно принять за переднеперегородочный ИМ. Хотя в обоих случаях подъем сегмента ST регистрируется в передних отведениях, оценка фронтальных отведений также может дать важную информацию: при ИМ ПЖ выявляется правая ориентация сегмента ST (т.е. +120°), а при переднем септальном ИМ — левая (т.е. -30°).

Эхокардиография и радионуклидная ангиография. ЭхоКГ является полезным методом для дифференциальной диагностики ИМ ПЖ в отличие от случаев тампонады сердца, когда в перикарде накапливается небольшое количество жидкости. ЭхоКГ демонстрирует нарушение сократимости стенок ПЖ, а также дилатацию ПЖ и снижение ФВ ПЖ. МРТ только подтверждает диагностику ИМ ПЖ. В нескольких исследованиях было показано, что при ИМ ПЖ наблюдается лучшее восстановление ФВ, чем при ИМ ЛЖ.

Гемодинамика. Потеря сообщения между ПП и ПЖ может привести к значительному снижению УО и АД. Непропорциональное повышение давления в правых отделах сердца служит гемодинамической характеристикой ИМ ПЖ. Таким образом, электростимуляция одного желудочка может не улучшить гемодинамику, в связи с чем может потребоваться предсердно-желудочковая последовательная стимуляция.

Инфаркт миокарда правого желудочка
Инфаркт правого желудочка (ПЖ): клинические особенности и лечение.
Пациенты с гемодинамически значимым инфарктом правого желудочка поступают в состоянии шока, но с чистыми легкими и повышенным яремным венозным давлением (ЯВД).
Подъем сегмента ST присутствует на электрокардиограмме (ЭКГ) в правых отведениях,
а изменения реполяризации зависят от места окклюзии и от того, какая артерия повреждена.
АВ — атриовентрикулярная; ЗЛК — заклинивание легочных капилляров;
ЛА — легочная артерия; ПП — правое предсердие; ЭхоКГ — эхокардиограмма.

б) Лечение инфаркта миокарда правого желудочка. Препараты, рутинно назначаемые при ИМ ЛЖ, у больных ИМ ПЖ могут вызвать выраженную гипотонию в связи со способностью этих препаратов снижать преднагрузку. У больных с гипотонией, обусловленной ИМ ПЖ, гемодинамику можно стабилизировать комбинированным применением плазмозамещающих растворов, что увеличит преднагрузку ПЖ и СВ, и артериальных вазодилататоров при наличии левожелудочковой недостаточности. В качестве начальной терапии гипотонии у больных ИМ ПЖ практически всегда следует рассматривать использование плазмозамещающих растворов.

Если гипотония не корректируется после введения 1 л жидкости, необходимо рассмотреть вопрос о мониторинге гемодинамики с помощью катетера, введенного в ЛА, поскольку дальнейшая инфузия может, наоборот, вызвать застой в малом круге кровообращения. Вазодилататоры уменьшают сопротивление оттоку из ЛЖ, соответственно понижаются диастолическое давление в ЛЖ и легочное (артериальное) давление, в результате снижается сопротивление оттоку из ПЖ и увеличивается выброс из ПЖ.

ИМ ПЖ часто наблюдается у пациентов с нижним ИМ ЛЖ. В связи с этим при развитии гипотонии или снижении СВ либо при выраженной гипотонии в ответ на введение малых доз нитроглицерина у больных с нижним ИМ необходимо подумать об ИМ ПЖ при отсутствии другого объяснения этих осложнений. При предположении о нарушении проведения между предсердием и желудочком пациентам, которые нуждаются в ЭКС, необходима стимуляция либо предсердия, либо предсердия и желудочка. Успешная реперфузия ПКА у больных ИМ ПЖ значительно улучшает механическую функцию ПЖ и снижает госпитальную смертность.

При лечении тяжелой трикуспидальной регургитации, развившейся вторично на фоне ИМ ПЖ, можно провести замену трехстворчатого клапана и его реконструкцию с выполнением аннулопластики клапанных колец.

- Читать "Разрыв свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда"

Оглавление темы "Осложнения инфаркта миокарда.":
  1. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда и его лечение
  2. Инфаркт миокарда правого желудочка и его лечение
  3. Разрыв свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда
  4. Разрыв межжелудочковой перегородки сердца при инфаркте миокарда
  5. Разрыв папиллярной мышцы при инфаркте миокарда
  6. Дифференциация разрыва межжелудочковой перегородки и митральной регургитации при инфаркте миокарда
  7. Лечение разрыва межжелудочковой перегородки и митральной регургитации при инфаркте миокарда
  8. Нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда
  9. Преждевременные желудочковые комплексы при инфаркте миокарда
  10. Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.