Кардиология:

Разрыв свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда

Самыми драматичными осложнениями ИМ↑ST являются осложнения, при которых происходит надрыв или разрыв некротизированной ткани. Клиническая картина таких осложнений в значительной степени различается и зависит от локализации разрыва, который может вовлекать папиллярные мышцы, МЖП или свободную стенку ЛЖ.

В целом частоту этих осложнений сложно оценить, поскольку данные клинических наблюдений и результаты вскрытий значительно отличаются. Сравнительные клинические характеристики этих осложнений, собранные по данным различных исследований, представлены в таблице ниже. Разрыв свободной стенки вовлеченного в ИМ желудочка происходит у 10% больных ИМ↑ST, умирающих во время госпитализации.

Истончение апикальной стенки, выраженный некроз в концевой зоне кровоснабжения, низкий коллатеральный кровоток, нарушение сократительной функции из-за наличия инертной и застывшей области некроза, а также старение миокарда с поврежденим его микроструктуры — все это может вызвать разрыв миокарда.

а) Клинические характеристики разрыва миокарда при инфаркте. Это серьезное осложнение возникает в следующих ситуациях:
• чаще встречается у пациентов старшего возраста, особенно женщин;
• более характерно для пациентов с АГ, чем для нормотоников;
• чаще развивается в ЛЖ, чем в ПЖ, редко возникает в предсердии;
• чаще вовлекаются передняя и боковые стенки желудочка в области терминального кровотока ЛПНА;
• часто ассоциировано с относительно распространенным трансмуральным ИМ, захватывающим как минимум 20% миокарда ЛЖ;
• происходит в сроки от 1 сут до 3 нед, но наиболее часто в течение 1-4 сут после ИМ;
• разрыву обычно предшествует распространение зоны ИМ, а именно истончение и непропорциональная дилатация в зоне некроза;
• наиболее часто разрыв происходит в стенке миокарда или в зоне расслаивающей гематомы, которая перфорирует некротизированный миокард;
• как правило, развивается возле места сочленения зоны некроза и патологически не измененного миокарда;
• менее часто встречается в центральной области ИМ, однако такая локализация разрыва, как правило, наблюдается в течение второй, а не первой недели от начала ИМ;
• реже происходит в утолщенном желудочке или в области развитых коллатеральных сосудов;
• более часто диагностируют у больных с отсутствием в анамнезе ИМ;
• отсутствуют данные о том, что интенсивность антикоагулянтной терапии оказывает какое-либо влияние на разрыв стенки;
• чаще развивается у больных, которым проводили реперфузионную терапию фибринолитиками, а не ЧКВ.

Разрыв свободной стенки ЛЖ, как правило, приводит к развитию гемоперикарда и смерти от тампонады сердца. Иногда разрыв свободной стенки ЛЖ может возникнуть как манифестация недиагностированного или бессимптомно протекающего ИМ, после чего состояние может быть расценено как ВСС.

Степень разрыва варьирует от катастрофической (острый разрыв, в результате которого больной умирает немедленно) до подострой, на фоне которой наблюдаются тошнота, гипотония, дискомфорт в груди. Выживаемость зависит от возможности диагностировать это осложнение и от гемодинамической стабилизации больного, как правило с помощью введения инотропных препаратов и/или ВАБК, и, что наиболее важно, неотложного хирургического вмешательства.

Различия аневризмы и псевдоаневризмы
Различия между истинной аневризмой и псевдоаневризмой.
ЛЖ — левый желудочек; ЛП — левое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие.

б) Псевдоаневризма. Неполный разрыв стенки сердца может привести к формированию организованного тромба и гематомы, которые вместе с перикардом закрывают место разрыва ЛЖ и таким образом предотвращают развитие гемоперикарда. Со временем в области организованного тромба и перикарда может образоваться псевдоаневризма, сообщающаяся с полостью ЛЖ.

В отличие от истинной аневризмы, которая всегда частично состоит из ткани миокарда, стенки псевдоаневризмы состоят из организованной гематомы и ткани перикарда, т.е. миокард не входит в ее состав. Псевдоаневризма может достигать довольно больших размеров, порой сопоставимых с размерами полости желудочка, соединяясь с полостью ЛЖ через узкий перешеек. Часто псевдоаневризма содержит значительное количество остатков тромба, который, разрушаясь, может вызывать артериальную тромбоэмболию. Так же, как и истинные аневризмы, псевдоаневризмы могут «забирать на себя» часть УО во время каждого цикла. Диагноз «псевдоаневризма» ставят по данным ЭхоКГ или ангиографии с контрастированием ЛЖ. Следует отметить, что дифференциальная диагностика псевдоаневризмы и истинной аневризмы может быть затруднена.

в) Диагностика разрыва миокарда. Как правило, разрыв сердца сопровождается развитием внезапного тяжелого шока, в результате часто в течение короткого времени отсутствуют пульс и электрическая активность миокарда, что обусловлено тампонадой сердца. В этом случае необходим экстренный перикардиоцентез, который подтвердит диагноз и облегчит симптомы. Если состояние пациента относительно стабильное, подтвердить тампонаду возможно с помощью ЭхоКГ.

При наиболее благоприятных условиях возможна катетеризация сердца, необязательно с целью подтвердить разрыв, а чтобы определить анатомию коронарного русла. Результаты катетеризации помогают одновременно с реконструкцией разрыва выполнять КШ у больных с тяжелыми обструктивными поражениями коронарного русла. Пациентам с выраженными нарушениями гемодинамики после подтверждения диагноза «разрыв сердца» необходимо в срочном порядке выполнить хирургическую коррекцию с резекцией некротизированной ткани и реконструкцией желудочка в месте разрыва его стенки. В случае подострого разрыва и формирования псевдоаневризмы также необходимо в срочном порядке выполнить оперативное лечение, поскольку разрыв псевдоаневризмы наблюдается достаточно часто.

Разрыв миокарда при инфаркте
Синдромы разрыва миокарда, осложняющие ИМ↑ST.
(А) Разрыв передней стенки миокарда при ОИМ. (Б) Разрыв МЖП.
(В) Полный разрыв некротизированной папиллярной мышцы.
Операция при разрыве стенки левого желудочка
Лечение разрыва свободной стенки.
(А) Обычно зона разрыва располагается внутри большей по площади зоны некротизированного миокарда.
(Б) После обработки раны накладывают швы на внутреннюю часть миокарда и через них пришивают заплату.
(В) Заплата обеспечивает целостность свободной стенки.
Характеристика разрыва стенки миокарда

- Читать "Разрыв межжелудочковой перегородки сердца при инфаркте миокарда"

Оглавление темы "Осложнения инфаркта миокарда.":
  1. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда и его лечение
  2. Инфаркт миокарда правого желудочка и его лечение
  3. Разрыв свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда
  4. Разрыв межжелудочковой перегородки сердца при инфаркте миокарда
  5. Разрыв папиллярной мышцы при инфаркте миокарда
  6. Дифференциация разрыва межжелудочковой перегородки и митральной регургитации при инфаркте миокарда
  7. Лечение разрыва межжелудочковой перегородки и митральной регургитации при инфаркте миокарда
  8. Нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда
  9. Преждевременные желудочковые комплексы при инфаркте миокарда
  10. Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.