Кардиология:

Результаты коронарного шунтирования при гибернации миокарда

Улучшение показателей выживаемости и функции ЛЖ в результате коронарного шунтирования (КШ) зависит от успешной реперфузии жизнеспособного, но несокращающегося или плохо сокращающегося миокарда. Для объяснения феномена обратимой ишемической контрактильной дисфункции описаны два родственных патофизиологических состояния:
(1) станнирование миокарда, т.е. длительная, но непостоянная постишемическая дисфункция желудочков без развития некроза миокарда;
(2) гибернация миокарда, т.е. постоянная дисфункция ЛЖ, возникающая в случаях, когда перфузия миокарда хронически снижена или периодически прекращается, но достаточна для поддержания жизнеспособности ткани.

Снижение сократимости миокарда в условиях гибернации уменьшает метаболические потребности и может иметь защитное значение, однако длительная и тяжелая гибернация способна вызвать ультраструктурные нарушения, необратимую потерю сократимости и апоптоз.

Гибернация миокарда может нарушить систолическую и/или диастолическую функции желудочков. У таких больных основным клиническим симптомом ишемии является не стенокардия, а одышка, обусловленная повышением диастолического давления в ЛЖ.

При хронической дисфункции ЛЖ наличие СН не следует относить только на счет некротических и рубцовых изменений, поскольку ослабление хронической ишемии миокарда в результате коронарной реваскуляризации помогает устранить данную симптоматику.

а) Выявление гибернирующего миокарда. Для оценки жизнеспособности или нежизнеспособности участков дисфункции миокарда используют несколько клинических маркеров: наличие стенокардии, отсутствие зубца Q на ЭКГ, данные о перенесенном ИМ. Значительное уменьшение толщины стенки во время диастолы в участках дисфункции ЛЖ указывает на рубцовые изменения.

С другой стороны, зоны акинезии или дискинезии с нормальной толщиной во время диастолы могут представлять собой комбинацию рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда. Разработана стратегия для оценки сегментов с нарушенной функцией. С этой целью можно использовать ряд методов визуализации, но в большинстве случаев наиболее доступной является ЭхоКГ с введением малых доз добутамина.

Превосходным методом выявления жизнеспособного миокарда при нарушенной функции ЛЖ зарекомендовала себя ПЭТ. В сравнительных исследованиях ПЭТ позволяла с наибольшей среди всех методов визуализации прогностической точностью выявлять участки миокарда, функция которых может улучшиться в результате реваскуляризации. Однако широкое ее распространение ограничено высокой стоимостью, технической сложностью и необходимостью использования циклотрона.

КМРТ с контрастным усилением, возможно, станет ценным альтернативным способом определения жизнеспособности миокарда. Альтернативным методом продолжает оставаться сцинтиграфия миокарда с таллием-201 в покое.

б) Прогностическое значение определения жизнеспособного миокарда. Все большее количество данных указывает на то, что исследование жизнеспособности миокарда позволяет не только выявлять больных КБС с дисфункцией ЛЖ, имеющих перспективу улучшения функции сердца, но и определить группу больных с высоким риском, у которых реваскуляризация улучшит выживаемость.

Исследования с применением ПЭТ, сцинтиграфни с таллием-201 и ЭхоКГ с добутамином показали, что больные с дисфункцией ЛЖ и признаками гибернирующего миокарда имеют высокий показатель смертности при консервативной терапии и лучшие исходы после реваскуляризации. Ограничениями всех этих исследований являются малое число больных, ретроспективный анализ данных, отсутствие рандомизации и контрольной группы. Тем не менее наблюдается поразительное единообразие данных.

Оценка жизнеспособности миокарда при отборе больных для реваскуляризации также полезна в связи с тем, что больные с наличием жизнеспособного миокарда, по данным визуализирующих исследований, имеют более низкую операционную смертность и более высокий показатель отдаленной выживаемости по сравнению с больными, у которых признаки жизнеспособного миокарда отсутствовали или же исследование его жизнеспособности не проводили.

Механизмы улучшения выживаемости после реваскуляризации среди больных с наличием гибернирующего миокарда, исходя из результатов этих ретроспективных исследований, могут быть связаны с улучшением функции ЛЖ. Однако, по-видимому, играют роль и другие факторы, в т.ч. уменьшение ремоделирования ЛЖ, предрасположенность к серьезным аритмиям и вероятность острого ишемического события в будущем.

Необходимо проведение проспективных исследований для получения окончательных доказательств, что исследование жизнеспособности миокарда позволяет выявлять больных с дисфункцией ЛЖ, у которых реваскуляризация положительно влияет на продолжительность и качество жизни.

Маркеры жизнеспособного миокарда
Оценка миокарда
Диаграмма иллюстрирует последовательные этапы выявления несокращающихся участков миокарда,
восстановление функции которых возможно в результате реваскуляризации.
Явное уменьшение толщины стенки указывает на постинфарктный рубец.
Отсутствие контрактильной функции в сегментах стенки желудочка, имеющих нормальную толщину, может быть обусловлено разными механизмами.
Острую ишемию можно купировать сублингвальным приемом нитратов. Наличие станнированного миокарда можно исключить,
проведя повторное исследование движения стенки желудочка через несколько дней после последнего эпизода ишемии.
Гибернирующий миокард следует отличать от сочетания рубцовой ткани и клеток жизнеспособного миокарда.
Оценка миокарда
Метаанализ наблюдательных исследований по изучению выживаемости после реваскуляризации и на фоне консервативного лечения среди больных КБС с дисфункцией ЛЖ.
Анализ результатов 24 исследований (n=3088) показал, что у больных с наличием жизнеспособного миокарда реваскуляризация ассоциируется с достоверным снижением ежегодной смертности в сравнении с консервативным лечением.
У больных с отсутствием жизнеспособного миокарда реваскуляризация преимуществ не имеет.

- Читать "Особенности коронарного шунтирования у женщин"

Оглавление темы "Лечение стабильной стенокардии напряжения.":
  1. Варианты коронарного шунтирования при стабильной стенокардии напряжения
  2. Осложнения и прогноз коронарного шунтирования при стабильной стенокардии напряжения
  3. Показания и отбор больных для коронарного шунтирования (КШ)
  4. Частота ослабления стенокардии после коронарного шунтирования
  5. Выживаемость и смертность после коронарного шунтирования
  6. Результаты коронарного шунтирования при стенозе левой главной коронарной артерии (ЛГКА)
  7. Результаты коронарного шунтирования при сниженной функции левого желудочка
  8. Результаты коронарного шунтирования при гибернации миокарда
  9. Особенности коронарного шунтирования у женщин
  10. Особенности коронарного шунтирования у молодых и пожилых пациентов
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.