Современная клиническая практика сформировалась под влиянием трех крупных рандомизированных исследований, посвященных сравнению коронарного гунтирования (КШ) с консервативным лечением: VA, ECSS (European Cardiac Society Study) и CASS.

Включение больных в эти исследования происходило с 1972 по 1984 г.. Доказательная база включает 2649 больных, участвовавших в этих и нескольких небольших исследованиях. В ней представлен большой объем важной информации, которая, однако, имеет ряд ограничений с точки зрения современной практики, т.к. в настоящее время оперативному лечению подвергаются больные с более широким профилем риска, а возможности хирургического и консервативного вмешательств существенно возросли.

В частности, эти исследования были начаты до этапа широкого применения одной или двух ВМА. В результате показатели полноты коронарной реваскуляризации, проходимости шунтов и периоперационной смертности значительно отличаются от современных и в определенной мере отражают возможности раннего периода накопления опыта КШ. Несмотря на то что больные, распределенные в группу первоначального проведения КШ, имели значительно более низкую смертность через 5,7 и 10 лет, 41% больных, попавших в группу консервативного лечения, к 10-летнему сроку наблюдения также были подвергнуты КШ (так называемые кроссоверы).

Результаты исследований, посвященных сравнению хирургического и консервативного лечения, хорошо согласуются между собой, соответственно, основные положения, важные для клинической практики, можно выработать на основании метаанализа этих данных. В каждом из этих исследований при среднесрочном наблюдении (от 2 до 6 лет) показатели выживаемости были выше после КШ, однако при более длительном наблюдении это преимущество постепенно уменьшалось, достоверные различия сохранялись только в исследовании ECSS.

Согласно обобщенным данным, абсолютное снижение отдаленной смертности (10 лет) после КШ составило 4,1% (р = 0,03). Анализ позволил выявить несколько критериев высокого риска, позволяющих выделить пациентов с перспективой существенного улучшения выживаемости:
(1) стеноз ЛГКА;
(2) одно- или двухсосудистое поражение в сочетании с проксимальным поражением ЛПНА;
(3) систолическая дисфункция ЛЖ;
(4) комплекс данных: тяжесть симптоматики, результаты нагрузочного теста, свидетельствующие о высоком риске, перенесенный ИМ и депрессия сегмента ST на ЭКГ в покое.

Наиболее современные рандомизированные данные по сравнению коронарного шунтирования (КШ) и консервативной терапии были получены в исследовании ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) с участием 558 больных с относительно низким риском. В этом исследовании результаты применения двух подходов к выбору консервативной терапии (подхода, нацеленного только на ослабление симптомов стенокардии, и подхода, ориентированного на стенокардию плюс ишемию с применением амбулаторного мониторирования) были сопоставлены с эффектом реваскуляризации методом ЧТКА (n = 92) или КШ (n = 79).

Через 2 года наблюдения смертность среди больных, подвергнутых стандартной реваскуляризации, была достоверно ниже (1,1% vs 6,6% и 4,4% в группах консервативного лечения, р < 0,02), а частота смерти или повторного ИМ составляла 12,1% (консервативное лечение направлено на стенокардию), 8,9% (консервативное лечение направлено на стенокардию плюс ишемию) и 4,7% (коронарная реваскуляризация) (р < 0,04).

Хотя данное исследование было спланировано как пилотное и количество больных было относительно невелико, наблюдаемое снижение риска статистически достоверно и свидетельствует о том, что преимущества реваскуляризации в контексте ее современных технических возможностей могут быть даже больше, чем ожидалось ранее. В этом исследовании не планировали изучение различий между ЧТКА и КШ.

Таким образом, результаты всех исследований и данные регистров указывают, что чем больше тяжесть заболевания, оцениваемая с учетом симптоматики ишемии, возраста, количества пораженных сосудов и наличия дисфункции ЛЖ, тем более существенные преимущества имеет хирургическое лечение над консервативным в отношении выживаемости больных.

Коронарное шунтирование (КШ) увеличивает продолжительность жизни при значимом стенозе ЛГКА независимо от тяжести симптомов, многососудистом поражении и нарушенной функции ЛЖ, а также при трехсосудистом поражении, захватывающем проксимальный отдел ЛПНА, независимо от функции ЛЖ. Хирургическое лечение увеличивает также продолжительность жизни у больных с двухсосудистым поражением и дисфункцией ЛЖ, особенно при проксимальном стенозе > 1 КА и наличии тяжелой стенокардии.

Несмотря на отсутствие исследований, подтверждающих преимущество хирургического лечения при однососудистом поражении, имеются данные, что при сопутствующей дисфункции ЛЖ такие больные имеют неблагоприятный отдаленный прогноз на фоне консервативного лечения. У больных со стенокардией или другими проявлениями ишемии, возникающими при низком или среднем уровне ФА, особенно при наличии стеноза проксимального отдела ЛПНА, эффективность коронарной реваскуляризации (ЧКВ или КШ) может быть выше, чем при консервативном лечении.

Крупные рандомизированные исследования больных с легкой и умеренно тяжелой степенью стенокардии показали, что в период наблюдения с 5-то по 10-й год вероятность ИМ при консервативном и хирургическом лечении существенно не различается. В исследованиях VA и CASS основное преимущество хирургического лечения перед консервативным было связано не со снижением частоты ИМ, а с уменьшением показателя летальности при развившемся впоследствии ИМ. Можно предположить, что после КШ ИМ имеет меньшие размеры, т.к. вызван дистальной окклюзией; кроме того, благодаря наличию шунта перфузия дистальнее места стеноза может улучшаться.

- Читать "Результаты коронарного шунтирования при стенозе левой главной коронарной артерии (ЛГКА)"

1. Варианты коронарного шунтирования при стабильной стенокардии напряжения
2. Осложнения и прогноз коронарного шунтирования при стабильной стенокардии напряжения
3. Показания и отбор больных для коронарного шунтирования (КШ)
4. Частота ослабления стенокардии после коронарного шунтирования
5. Выживаемость и смертность после коронарного шунтирования
6. Результаты коронарного шунтирования при стенозе левой главной коронарной артерии (ЛГКА)
7. Результаты коронарного шунтирования при сниженной функции левого желудочка
8. Результаты коронарного шунтирования при гибернации миокарда
9. Особенности коронарного шунтирования у женщин
10. Особенности коронарного шунтирования у молодых и пожилых пациентов