Множественные наблюдательные исследования пациентов с кардиогенным шоком, подвергшихся баллонной ангиопластике, продемонстрировали улучшение гемодинамики и увеличение выживаемости. Напротив, ТЛТ у пациентов с шоком была менее эффективной.

Хотя тромболитики повышают выживаемость больных, но, согласно регистру NRM1 (с 1995 до 2004 г.), увеличение проведения ЧКВ с 28 до 54% и снижение применения тромболитика с 20 до 6% у 25 311 пациентов с кардиогенным шоком привело к снижению смертности с 60 до 48% (р < 0,001). В этом мультивариабельном анализе первичное ЧКВ было связано с существенным снижением госпитальной смертности (ОШ 0,46; 95% ДИ 0,40-0,53).

В рандомизированное исследование SHOCK были включены 302 пациента с ранней (в пределах 12 час от начала шока и 36 час от начала ИМ) реваскуляризацией (63% — ЧКВ; 38% — КШ) или тромболитическая терапия (ТЛТ) с отсроченной реваскуляризацией (63%).

Внутриаортальная баллонная контрпульсация была рекомендована в обеих группах (86%). Достоверное снижение смертности отмечено в группе реваскуляризации через 6 мес и через 1 год, но не через 30 сут. 30-суточная смертность была значительно ниже в группе реваскуляризации у пациентов < 75 лет (41% vs 57%, р < 0,05).

Не было выявлено преимуществ для 56 пациентов > 75 лет, однако, возможно, в этой малой группе были различия в исходных показателях. Тем не менее в более расширенном исследовании SHOCK госпитальная смертность была достоверно ниже среди пожилых пациентов, отобранных для ранней реваскуляризации (48% vs 81%, р = 0,0003), и в группе молодых пациентов (45% vs 61%, р = 0,002). При исключении раннего летального исхода относительный риск реваскуляризации был равен 0,46 (95% ДИ 0,28-0,75; р = 0,002) для возраста 75 лет и 0,76 (95% ДИ 0,59-0,99; р = 0,045) для возраста < 75 лет.

Быстрая реперфузия критична для выживаемости пациента, ее преимущества проявляются в течение первого года (132 спасенные жизни на 1000 пациентов, получивших лечение). Ранняя реваскуляризация рекомендуется пациентам < 75 лет и может быть подходящим методом лечения у пожилых пациентов.

Согласно регистру SHOCK, выживаемость 82 пациентов, подвергшихся ЧКВ, составила 50% в течение первого года. Летальность за этот же период после ЧКВ составила 38% при кровотоке T1MI-3, 55% — при кровотоке TIMI-2 и 100% — при кровотоке TIMI-0 или TIMI-1. Эффективность ЧКВ была равна 76%. Во время проведения этого исследования (1993-1998) стенты и ингибиторы рецепторов гликопротеина ПЬ/Ша (32%) использовали мало (34 и 32% соответственно).

Проспективный регистр 96 пациентов с шоком показал, что использование стентов и абциксимаба увеличивает количество лиц с кровотоком TIMI-3 и долгосрочное выживание больных.

У большинства пациентов с кардиогенным шоком было многососудистое поражение (81% в исследовании SHOCK). Выживаемость больных после ЧКВ и КШ при ранней реваскуляризации была одинакова, однако у больных в группе КШ отмечены более распространенное поражение сосудов и большая частота СД. Выявлена тенденция к увеличению 30-суточной выживаемости больных при шунтировании с полной реваскуляризацией (63% vs 17%, р = 0,07). При вмешательстве на одном сосуде выживаемость в течение года составила 55%, а на нескольких сосудах — только 20% (таких больных было 13%). Роль современного ЧКВ на нескольких сосудах но сравнению с экстренным КШ требует дальнейшего изучения.

Несмотря на улучшение выживаемости после реваскуляризации пациентов с кардиогенным шоком, смертность остается достаточно высокой. Дальнейшее улучшение может быть получено в результате реперфузии и терапии комплексных гемодинамических нарушений. Возможно, этого удастся достичь путем подавления тиларгинина (1-NMMA), который ингибирует экспрессию NO-синтазы и приводит к последующей недостаточной вазодилатации.

- Читать "Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) у пожилых пациентов"

1. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при противопоказании к тромболизису
2. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при кардиогенном шоке
3. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) у пожилых пациентов
4. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) у пациентов с коронарным шунтированием
5. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) при позднем обращении пациента
6. Эффективность абциксимаба при инфаркте миокарда
7. Сравнение эффективности стентирования и балонной ангиопластики при инфаркте миокарда
8. Тромбэктомия и дистальная защита при инфаркте миокарда
9. Новые лекарства в лечении инфаркта миокарда
10. Гипотермия и гипербарическая оксигенация при инфаркте миокарда