Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) при позднем обращении пациента

Кардиология:

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) при позднем обращении пациента

Согласно регистру NRMI, 30% пациентов с острым инфарктом иокарда (ОИМ) (ИМ↑ST или новая БЛНПГ) поступили в стационар позднее 12 час от начала заболевания. Тромболитическая терапия (ТЛТ) в этой группе не привела к выраженному повышению выживаемости пациентов.

Существующие руководства рекомендуют реперфузию с помощью ЧКВ для поздно поступивших пациентов (в течение 12-24 час) при наличии у них признаков ишемии, СН и гемодинамической или электрической нестабильности.

Данные регистра NRMI-2 показали улучшение госпитальных исходов для поздно поступивших пациентов при проведении ЧКВ: меньшее количество повторных эпизодов ишемии, реинфарктов и летальных исходов (3,4% vs 5,6%, р < 0,001).

Хотя инвазивная терапия была связана с более низким риском осложнений, для пациентов с ЧКВ по данным мультивариабельного анализа сохранялась четкая тенденция к снижению смертности (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,53-1,01). Данные небольших рандомизированных исследований эффективности ЧКВ через 12 час после ИМ противоречивы и являются неокончательными.

В недавнем исследовании BRAVE-2 (Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation) (n = 365) дана оценка проведению ЧКВ бессимптомным пациентам через 12-24 час после начала ИМ. По данным сцинтиграфии миокарда в группе ЧКВ размер ИМ был значительно меньше (8% vs 13%, р < 0,001), а летальных исходов, реинфаркгов и МИ к 30-м сут было недостоверно меньше (4,4% vs 6,6%, р = 0,37).

Следует отметить, что при начальной ангиографии кровоток по TIMI от 1 до 3 был у 50% пациентов, а у 44% пациентов с кровотоком TIMI-0 регистрировали коллатеральный кровоток.

Кроме спасения миокарда дополнительное преимущество открытия просвета коронарной артерии (КА) с помощью ЧКВ заключается в благоприятном влиянии на ремоделирование миокарда, электрическую стабильность и коллатеральный кровоток. Проходимость инфаркт-связанной КА — предиктор выживаемости после ИМ.

Недавно проведенное рандомизированное исследование Occluded Artery Trial сравнило эффективность ЧКВ и оптимальной лекарственной терапии среди 2166 стабильных пациентов с ОКС и полной окклюзией инфаркт-связанной КА через 3-28 сут от начала заболевания.

Инвазивная терапия не уменьшила показатели смертности и СН через 4 года наблюдения, и отмечалась тенденция к увеличению случаев повторного ИМ. Эти данные говорят о том, что ЧКВ следует использовать с осторожностью у стабильных пациентов, которые поступают позднее 3 сут от начала ОИМ.

Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

Преимущество реперфузионной терапии в отношении снижения смертности особенно проявляется при проведении в первые 2-3 нас после появления симптомов ОИМ.
Наиболее вероятный результат вмешательства — спасение миокарда.
На длительность этого раннего критинеского периода могут повлиять такие факторы, как наличие функционирующих коллатералей коронарных артерий,
предшествующая ишемия, потребность миокарда в кислороде и продолжительность ишемии.
По прошествии этого раннего периода преимущество реперфузионной терапии в отношении смертности резко уменьшается (кривая снижения смертности сглаживается),
и фактор времени проведения реперфузии становится менее важным.
Преимущество при смещении от точки А или В к точке С будет значительным, а при смещении от точки А к точке В — небольшим.
Лечебная стратегия, отдаляющая начало терапии в ранний критический период, например транспортировка пациента для проведения ЧКВ, может приносить вред (смещение от точки D к точке С или В).

- Читать "Эффективность абциксимаба при инфаркте миокарда"

Оглавление темы "Реперфузия при инфаркте миокарда.":