Тромбэктомия и дистальная защита при инфаркте миокарда
Продолжаются исследования по изучению патофизиологии процесса реперфузии и ее использованию в лечебных целях, главным образом разрабатываются направления, посвященные защите МЦР и КМЦ и их регенерации.
Известно, что, несмотря на нормализацию эпикардиального кровотока после реперфузии, кровоснабжение миокарда может оставаться нарушенным. В исследовании Zwolle дистальная эмболизация при первичной ангиопластике была выявлена в 15,2% случаев.
Успешность процедуры (кровоток TIMI-3) и перфузия по шкале гиперемии из-за эмболизации были снижены, что характеризовалось более значительными размерами ИМ, более низкой ФВ и существенно более высокой 5-летней смертностью (44% vs 9%, р < 0,001).
Несколько небольших исследований продемонстрировали возможность механической защиты микроциркуляторного русла (МЦР). Эффект применения во время ЧКВ устройств для дистальной защиты стенозированных шунтов вен был положительным.
При первичном ЧКВ в нативных артериях видимые остатки атеросклеротической бляшки (АБ) были обнаружены у 75% пациентов. Несмотря на преимущество этого подхода, исследование EMERALD (Enhanced Myocardial Efficacy and Recovery by Aspiration of Liberated Debris) (n = 501) с применением дистальной баллонной окклюзии и аспирацией содержимого не выявило быстрого снижения сегмента ST или уменьшения размера ИМ.
Недостаточное влияние на скорость коронарного кровотока и размер ИМ также было обнаружено в исследовании PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation) (n = 200), в котором применяли проводниковый фильтр. Возможными объяснениями безуспешности дистальной защиты могут быть позднее применение подобных устройств, эмболизация во время установки самого устройства, невозможность защиты боковых ветвей КА, неполный захват остатков АБ, мелкие размеры эмболических частиц и, главное, неэмболические механизмы, вызывающие микрососудистую дисфункцию.
Изучали также тромбэктомию, выполняемую до первичного ЧКВ. В нескольких работах были отмечены улучшение реперфузии миокарда и снижение сегмента ST при использовании различных тромбэктомических устройств. Предварительные результаты исследования AiMI (Angiojet Rheolytic Thrombectomy in Patients Undergoing Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction) (n = 480) показали, что проведение реолитического тромболизиса с помощью устройства Angiojet (катетерная тромбэктомическая система) до первичного ЧКВ приводит к большему размеру ИМ (12,5% vs 9,8%, р = 0,02) и тенденции к более высокой смертности в течение 6 мес (5% vs 2,1%, р = 0,06).
В настоящее время пока отсутствуют основания для рутинного применения тромбэктомии или устройств для дистальной защиты во время первичного ЧКВ. Улучшенные устройства, их комбинированное или отдельное использование (например, при разрушенных атеросклеротических бляшках (АБ) или большом тромбе) можно будет использовать только после дальнейших исследований.э
Наиболее вероятный результат вмешательства — спасение миокарда.
На длительность этого раннего критинеского периода могут повлиять такие факторы, как наличие функционирующих коллатералей коронарных артерий,
предшествующая ишемия, потребность миокарда в кислороде и продолжительность ишемии.
По прошествии этого раннего периода преимущество реперфузионной терапии в отношении смертности резко уменьшается (кривая снижения смертности сглаживается),
и фактор времени проведения реперфузии становится менее важным.
Преимущество при смещении от точки А или В к точке С будет значительным, а при смещении от точки А к точке В — небольшим.
Лечебная стратегия, отдаляющая начало терапии в ранний критический период, например транспортировка пациента для проведения ЧКВ, может приносить вред (смещение от точки D к точке С или В).
- Читать "Новые лекарства в лечении инфаркта миокарда"
Оглавление темы "Реперфузия при инфаркте миокарда.":- Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при противопоказании к тромболизису
- Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при кардиогенном шоке
- Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) у пожилых пациентов
- Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) у пациентов с коронарным шунтированием
- Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) при позднем обращении пациента
- Эффективность абциксимаба при инфаркте миокарда
- Сравнение эффективности стентирования и балонной ангиопластики при инфаркте миокарда
- Тромбэктомия и дистальная защита при инфаркте миокарда
- Новые лекарства в лечении инфаркта миокарда
- Гипотермия и гипербарическая оксигенация при инфаркте миокарда