Коагулопатия — обычное следствие использования АИК, связанное с уменьшением факторов свертываемости крови, фибринолизом, неадекватной нейтрализацией гепарина, чрезмерным применением протамина сульфата и других препаратов и нарушением процесса тромбообразования. Было высказано предположение, что агрегация тромбоцитов, индуцированная применением АИК, не может быть вызвана факторами, связанными с системой трубок или покрытием оксигенатора, но может провоцироваться короткими эпизодами высокого напряжения сдвига, длительность которых во многом зависит от аденозиндифосфага (АДФ).

Пациенты после КШ без АИК защищены от активации коагуляции и фибринолиза и повреждения эндотелия только в интраоперационном периоде, затем следует протромботический период, сопоставимый с таковым у пациентов, которым выполняли КШ с АИК (по крайней мере, в течение 30 дней после операции). Было показано, что гемодилюция с низким уровнем гематокрита (< 19%) не вносила существенного вклада в послеоперационное кровотечение. В отличие от стандартной оценки коагуляции (протромбиновое время, уровни фибриногена, D-димера, тромбоцитов) функция тромбоцитов, оцененная с помощью тромбоэластографа, и агрегометрия цельной крови могут предсказать и кровотечения, и тромбозы после КШ без АИК.

Для уменьшения кровопотери и объемов гемотрансфузии в периоперационном периоде были рассмотрены определенные фармакологические подходы и прием антитромботических препаратов. Аналоги лизина, такие как ε-аминокапроновая кислота (амикар) или транексамовая кислота, стоят недорого и эффективно снижают кровопотерю по грудным дренажам и трансфузионные потребности после АИК.

Ингибиторы сериновых протеаз, например апротинин в высоких дозах, снижают воспалительные реакции, связанные с КШ, но стоят дорого. Метаанализ не выявил значимых различий в эффективности между этими двумя классами препаратов. Было изучено специфическое использование апротинина после операций на сердце. Благодаря своим антифибринолитическим свойствам и за счет ингибирования контактной активации апротинин способствует и гемостатическому, и антитромботическому эффектам, снижая дисфункцию тромбоцитов и подавляя воспалительный ответ на АИК. Эти эффекты не влияют на показатели смертности, частоту ИМ или риск развития почечной недостаточности, но снижают риск инсульта и ФП.

В ретроспективном исследовании 1524 кардиохирургических пациентов с высоким риском развития послеоперационных инсультов применение полной дозы апротинина было связано с более низкой частотой инсультов. Предполагают, что для защиты органов-мишеней нужно более сильное ингибирование калликреина, что и обеспечивает полная доза. Препарат снижает риск периоперационного кровотечения во время КШ без АИК. Десмопрессина ацетат повышает уровни фактора VIII и фактора Willebrand в сыворотке в 2-20 раз и высвобождает ТАП и простациклин из эндотелия сосудов. Препарат может быть полезен при легкой и умеренной формах гемофилии или болезни Willebrand, у пациентов с уремией и нарушением функции тромбоцитов, а также при определенных формах послеоперационных нарушений функции тромбоцитов, выявленных с помощью специальных тестов.

Использование рекомбинантного активированного фактора VII для экстренной терапии при тяжелых, неконтролируемых, нехирургических кровотечениях и кровотечениях после кардиохирургических вмешательств является эффективным и безопасным методом, не связанным с неблагоприятными неврологическими и сердечно-сосудистыми эффектами.

Факторами риска (ФР) для реторакотомии по поводу кровотечения после КШ служат пожилой возраст, сниженный ИМТ, неплановые операции, 5 и более дистальных анастомозов. Для пациентов из группы КШ с АИК ФР являются дооперационный прием аспирина и гепарина. Пациенты, нуждающиеся в реторакотомии, имеют высокий риск развития осложнений при увеличенной длительности операции. Реторакотомия в ОИТ по поводу кровотечения или тампонады после операции на сердце может быть безопасной альтернативой возвращению в операционную.

Следует разумно подходить к периоперационной трансфузии заготовленных эритроцитов, т.к. возможны иммуномодуляция, передача болезней и воздействие гуморальных и клеточных антигенов. Уменьшение гемотрансфузий связано со снижением скорректированной по риску выживаемости в течение года после КШ, при этом большая часть летальных исходов наблюдается в течение 30 дней. В группе кардиохирургических больных риск пневмонии увеличивается на 5% за каждую перелитую дозу эритроцитов или тромбоцитов, с более высокой степенью риска за каждый день хранения крови. Однако последние наблюдения показывают, что применение крови как таковой не приводит к увеличению послеоперационных инфекций.

Для снижения частоты послеоперационных гемотрансфузий показан контроль коагуляции у постели больного с использованием тромбоэластографа. Дооперационное введение эритропоэтина в течение недели ассоциируется с более высокой концентрацией гемоглобина и умеренным снижением необходимости трансфузий. Кроме того, интраоперационный забор гепаринизированной аутологичной крови перед использованием АИК у гемодинамически стабильных пациентов и ретрансфузия ее после вмешательства, интраоперационное «сохранение» клеток крови и аутотрансфузия отмытых эритроцитов снижают потребность в гемотрансфузии. Объем крови, необходимый для оксигенатора и трубок, должен быть возвращен без обработки клеток и гемофильтрации.

При использовании кардиотомных резервуаров с твердыми стенками для сердечно-легочного аппарата аутотрансфузию стернальной крови после операции можно проводить каждый час (до 18 час). Используя эти методы, трансфузии гомологичных эритроцитов можно избежать в 98,6% случаев. Однако посткардиогомный забор и аутотрансфузия крови из средостения могут вносить свой вклад в периоперационный воспалительный ответ. Применение АИК с закрытым контуром связано со значительно меньшим повреждением эритроцитов и снижением активации каскадов коагуляции, подобно КШ без АИК, но при АИК с закрытым контуром маркеры фибринолиза и ИЛ-6 после операции заметно увеличиваются.

Существенно ниже необходимость в послеоперационной гемотрансфузии и реторакотомии, ассоциируемой с кровотечением, после КШ без АИК, что позволяет избежать заболеваемости и смертности, связанных с чрезмерной кровопотерей после операции. Отмечается тенденция к меньшей активации коагуляции и фибринолиза у пациентов с низким риском во время плановой КШ без АИК по сравнению с КШ с АИК.

- Читать "Нарушение функции почек после операции на сердце"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2019