Для оценки риска внутри и между медицинскими учреждениями нужна надежная (с калибровкой) и стабильная шкала полного спектра перипроцедурного риска. Для оценки результатов хирургического лечения традиционно используют три показателя смертности: внутригоспитальная, 30-дневная и связанная с вмешательством (или госпитальная, или 30-дневная) смертность. В одной и той же популяции пациентов госпитальная смертность может быть низкой, а смертность, связанная с вмешательством, — высокой.

Кроме того, поскольку осложнения наблюдаются чаще, чем летальный исход, скорректированная по риску основная заболеваемость может дифференцированно влиять на оценку качества медицинской помощи и качества работы хирургической бригады. Еще одно ограничение стандартных моделей заключается в том, что риск, связанный с некоторыми дооперационными переменными, может после операции значительно измениться со временем и постоянный риск в послеоперационном периоде может либо недооцениваться, либо переоцениваться.

СД незначительно увеличивает риск сразу после операции, в дальнейшем риск неуклонно возрастает и через 9,5 года удваивается.

Возраст, ХОБЛ и статус неотложного или срочного вмешательства также изменяют риск с 50 до 60% в течение 10 лет. Отказ от АПК у пациентов с высоким коронарным риском не дает клинических преимуществ, напротив, есть особые подгруппы пациентов, которым особенно показано КШ на работающем сердце, и другие, для которых лучшее решение — КШ с АИК. КШ без АИК улучшает госпитальный исход только в группах больных с высоким риском. Пациенты после КШ без АИК имеют больше ранних и поздних кардиальных осложнений, в то время как среди оперированных с АИК отмечается высокий уровень послеоперационных нарушений функций органов и систем. Индивидуальный подход к оперативному лечению конкретного пациента — наиболее эффективный способ улучшить результат.

На протяжении десятилетий были предложены различные модели для оценки риска госпитальной смертности среди кардиохирургических пациентов: модель Bernstein-Parsonnet, модель штата Нью-Йорк, модель Northern New England (NNE). Успешными и широко используемыми являются модель EuroSCORE, которая имеет добавочную и полную логистическую версии, и модель STS. С использованием базы данных STS были разработаны модели для оценки послеоперационной смертности, комбинированной конечной точки и послеоперационной заболеваемости, включая инсульт, почечную недостаточность, повторное вмешательство, длительную ИВЛ и раневую инфекцию.

После изучения различных моделей — Bernstein-Parsonnet, EuroSCORE, шкалы АСС/АНА и трех английских моделей Bayes (старой, сложной новой, простой новой) — при межведомственном сравнении показателей 30-дневной смертности было установлено, что полезны только 2 шкалы. Все 6 моделей в данном исследовании оказались умеренно хорошими для распределения пациентов. Таким образом, для подтверждения полезности моделей для оценки риска необходимо большее количество данных из других учреждений.

EuroSCORE — наиболее тщательно разработанная шкала оценки риска в современной кардиохирургии. Эту шкалу используют не только для оценки риска периоперационной летальности, но и для оценки 3-месячной смертности, длительности пребывания в стационаре, таких специфических послеоперационных осложнений в контексте кардиохирургии, как почечная недостаточность, сепсис и/или эндокардит, дыхательная недостаточность. Шкала EuroSCORE позволяет предварительно оценить стоимость и длительность пребывания в ОИТ свыше 2 суток после операции на открытом сердце.

Валидность EuroSCORE была оценена несколькими отдельными центрами в Европе и за ее пределами. Дискриминационная способность этой шкалы для прогнозирования смерти в течение 30 дней среди пациентов, перенесших КШ, достоверно лучше, чем шкалы риска STS. Добавочная EuroSCORE имеет превосходную дискриминационную способность, как и логистическая версия EuroSCORE, но существенно занижается оценка риска у пациентов высокого риска по сравнению с логистической версией. При международной оценке шкалы было установлено, что в добавочной версии при низких значениях (EuroSCORE = 6) показатели смертности завышаются, а при более высоких значениях (EuroSCORE > 13) — занижаются.

Добавочная EuroSCORE также менее точна и имеет прогностические искажения, которые всегда нужно учитывать на уровне каждого пациента. Логистическая EuroSCORE является более точной для прогнозирования смерти при одновременном выполнении КШ и хирургии клапанов сердца, т.к. добавочная EuroSCORE значительно занижает оценку в группе высокого риска. Когда это возможно, для прогнозирования смерти нужно использовать логистическую версию. Если это неосуществимо, можно использовать у постели больного модифицированную добавочную EuroSCORE.

В хирургии клапанов сердца шкала EuroSCORE была использована для прогнозирования не только внутрибольничной смертности (для которой шкала была первоначально разработана), но и долгосрочной смертности. Шкалы NNE и Providence Health System Cardiovascular Study Group (PHS) являются дополнительными, широко применяемыми алгоритмами при патологии клапанов сердца. Обе дают сходные оценки заболеваемости и смертности. Кроме того, была предложена новая унифицированная модель. Шкалы на основе анализов крови и клинических ФР для определения риска тромбоэмболических осложнений после протезирования клапанов сердца можно применять при выборе протеза и антитромботической терапии.

- Читать "Этапы восстановления органов и систем после операции на сердце"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2019