а) Риски операции на сердце при беремености. Кардиохирургическое вмешательство во время беременности связано с увеличением частоты материнской смерти (8,6%) и смерти плода (18,6%). Риск материнской смертности зависит от возраста (риск выше, если беременная старше 35 лет), ФК (риск выше при низком ФК), применения вазоактивных препаратов, типа оперативного вмешательства (повторное или экстренное), способа защиты миокарда и времени гипоксии. Все это может привести к неблагоприятным последствиям для плода.

б) Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений:

1. Курение. Курение — серьезный фактор риска (ФР) развития послеоперационных респираторных осложнений, которые возникают у курящих лиц в 2 раза чаще (29,5%), чем у некурящих (13,6%) и бросивших курить (14,7%). Пациенты, которые бросили курить за > 6 мес до вмешательства, имели такие же показатели осложнений, что и некурящие пациенты. Прекращение курения даже за 2 мес может значительно снизить количество респираторных осложнений (57,1% vs 14,5%).

2. Ожирение. Несмотря на то что ожирение увеличивает риск госпитальной и ранней (в течение 1 года) заболеваемости и смертности после КШ, клинические исходы у этих пациентов существенно не отличаются от исходов у других пациентов, если ожирению уделяется надлежащее внимание. Однако долгосрочная выживаемость может быть снижена, а также возможна высокая частота ФП, кровотечений, повторных вмешательств, почечных и желудочно-кишечных осложнений.

В частности, ИМТ > 40 значительно увеличивает количество осложнений, в т.ч. обусловливает высокий уровень послеоперационной раневой инфекции, увеличивает длительность ИВЛ и пребывания в стационаре.

3. Сахарный диабет. На результаты лечения пациентов после кардиохирургических вмешательств с использованием АПК отрицательное влияние оказывает наличие СД. При инсулинозависимом СД 2-го типа отмечаются более высокий уровень основных послеоперационных осложнений, в т.ч. острой почечной недостаточности, глубокой раневой инфекции грудины, и увеличение длительности послеоперационного пребывания в стационаре по сравнению с пациентами без СД и теми, кому не нужен инсулин. Хотя высокий риск госпитальной смертности отсутствует, выживаемость в течение 5 лет может быть значительно снижена.

Затраты на лечение пациентов с СД существенно выше: было показано, что повышение уровня глюкозы на 50 мг/дл связано с увеличением длительности послеоперационного лечения и, соответственно, ростом стационарных расходов (до $2824) и стоимости лечения (до $1769). КШ без АПК у пациентов с СД может значительно уменьшить послеоперационную заболеваемость и длительность пребывания в стационаре по сравнению с КШ с АПК. Отсутствие повреждения органов-мишеней при СД, особенно почечной недостаточности и ЗПА, ассоциируется с долгосрочной выживаемостью после КШ, что соответствует или немного меньше показателей выживаемости пациентов без СД.

СД не влияет на ранние послеоперационные и среднесрочные результаты, включая проходимость шунтов через год, у пациентов с многососудистым поражением, перенесших артериальную реваскуляризацию и КШ без АПК. Метаболический синдром ассоциируется с быстрой дегенерацией биологических протезов клапанов.

4. Заболевания периферическиха артерий. Пациенты с ЗПА имеют лучшую промежуточную 3-летнюю выживаемость после КШ, чем пациенты, которым выполняли ЧКВ. У таких пациентов КШ без АПК является безопасным вмешательством, с низким риском послеоперационного инсульта. Однако у пациентов с ЗПА отмечается более высокий риск развития ишемии конечностей, длительного заживления раны на ноге, раневой инфекции, особенно после внутриаортальной баллонной контрпульсации. Около 10% больных, которым планируют КШ, имеют недиагностированную аневризму брюшного отдела аорты; необходимость рутинного скрининга с помощью ЭхоКГ остается неопределенной.

Если при рентгенологическом исследовании выявляется обызвествление восходящей аорты, для определения локализации кальция следует использовать КТ. Кроме того, может быть полезным интраоперационное надаортальное УЗИ, чтобы избежать сосудистых осложнений или инсульта при канюляции или наложении проксимальных анастомозов шунтов. При крайне тяжелом обызвествлении аорты, известном как «фарфоровая аорта», может понадобиться КШ без АПК или альтернативный подход при наложении проксимальных анастомозов.

в) Операция на сердце при дисфункции почек. Поскольку ИБС остается наиболее частой причиной смерти пациентов в терминальной стадии хронической болезни почек, значительному количеству пациентов с различной степенью дисфункции почек необходима хирургическая реваскуляризация. Для стратификации риска предпочтительнее оценивать СКФ, а не уровень Кр в крови, т.к. ККр сильнее ассоциируется с неблагоприятными результатами, чем уровень креатинина в сыворотке. Цистатин С, ингибитор цистеиновых протеиназ, оказался простым и более чувствительным показателем функции почек в целом, чем уровень Кр в сыворотке крови. Цистатин С можно использовать в рутинной оценке функции почек при ренопротективных стратегиях.

Дооперационный уровень креатинина (Кр) в сыворотке крови между 1,47 и 2,25 мг/дл является важным предиктором ухудшения показателей госпитальной смертности и заболеваемости и промежуточной выживаемости после КШ.

Умеренно повышенный дооперационный уровень креатинина (Кр) (от 1,3 до 2,0 мг/дл) может значительно повысить вероятность периоперационной смерти, низкого СВ, необходимости гемодиализа и длительного стационарного лечения. Общая смертность у пациентов с низкой СКФ (< 71,1 мл/мин/1,73 м²) значительно увеличена. Среди пациентов с дисфункцией почек, но без необходимости гемодиализа после КШ наблюдались более высокие уровни госпитальной смертности, инсультов, наджелудочковых аритмий с необходимостью длительной вентиляции легких и увеличения срока послеоперационного пребывания в стационаре.

Промежуточная выживаемость (в течение 5 лет) значительно снижена. Зависимость от гемодиализа — дополнительный риск, который может быть снижен, если проводить КШ без АИК. Среди пациентов, перенесших трансплантацию почек, показатели выживаемости лучше, чем среди тех, кто находится на гемодиализе. В одноцентровом клиническом исследовании дооперационная почечная недостаточность, поражение МК и дисфункция ЛЖ ассоциировались с ранними неблагоприятными исходами. Среди пациентов с уровнем Кр в сыворотке крови > 2,0 мг/дл или зависящих от гемодиализа, после острого или подострого ИМ и перенесших КШ, госпитальная смертность составляет от 8 до 10%, а риск развития легочных осложнений и ФП высокий.

г) Операции на сердце при фибрилляции предсердий. Фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов, которым выполнили КШ, не ассоциируется с увеличением госпитальной смертности или заболеваемости, однако это ФР снижения 5-летней выживаемости. В одном исследовании медиана выживаемости среди пациентов со склонностью к ФП составила 8,7 года по сравнению с 14 годами у лиц без ФП. Спонтанное восстановление синусового ритма во время операции носило временный характер у большинства пациентов и не влияло на среднюю выживаемость. Однако если пациентам с ФП необходима хирургическая реваскуляризация, целесообразно рассмотреть вопрос об одновременном выполнении ее с хирургической аблацией.

д) Заболевания легких и операции на сердце. Дооперационная ХОБЛ у лиц, получающих интенсивную лекарственную терапию или имеющих ОФВ₁ < 75% от должного, ассоциируется с повышенной смертностью (7%), повышенным уровнем послеоперационных респираторных осложнений (50%), особенно пневмонии, при которой необходима длительная ИВЛ, и увеличением длительности пребывания в стационаре. Высокая послеоперационная смертность отмечается среди пациентов старше 75 лет с ХОБЛ и на терапии стероидами.

е) Неврологические заболевания и операции на сердце. Наличие инсульта в анамнезе увеличивает риск развития послеоперационных неврологических осложнений. Общепринятым эмпирическим правилом является откладывание на 2 или 3 мес после инсульта направление пациента на операцию с АИК. У пациентов после цереброваскулярных событий, даже несмотря на полное восстановление, часто происходит рецидив (наблюдаются все или некоторые симптомы, хотя и в более легкой форме). Прогноз благоприятный, только для восстановления иногда нужно несколько недель.

У 1,5-6% пациентов с КБС наблюдаются окклюзирующие поражения СА, связанные с развитием послеоперационного инсульта. Обязательное дооперационное двухстороннее дуплексное УЗИ по-прежнему выполняют в некоторых учреждениях всем пациентам, но ограниченное использование этого метода среди больных старше 65 лет, с шумом на СА или с предполагаемой либо установленной цереброваскулярной болезнью может снижать объем дооперационного скрининга почти на 40%, причем влияние на хирургическое лечение или неврологические исходы будет незначительным. Даже в случае выявления при подготовке к КШ критического симптомного стеноза СА комбинированное или поэтапное КШ и каротидная эндартерэктомия могут быть выполнены с прекрасными результатами. До сих пор остается неясным, какой из перечисленных методов имеет преимущества перед другими.

Пациенты с выраженным паркинсонизмом после операции на сердце нуждаются в уходе среднего медперсонала, т.к. такие пациенты не способны генерировать хорошие кашлевые усилия и необходима «агрессивная» респираторная терапия. Пребывание в ОИТ и стационаре может быть длительным. Нарушение периферического сосудистого тонуса, вторичное по отношению к автономной дисфункции, проявляется в виде синдрома Shy-Drager и может привести к гемодинамическим проблемам в послеоперационном периоде. Абсолютных критериев для определения противопоказаний к операции при обследовании ментальных функций нет. У пациентов с болезнью Alzheimer, которые дезориентированы, рассеянны и не способны к самостоятельной жизни, показания и противопоказания следует оценивать индивидуально. Дооперационная депрессия является независимым ФР смерти после операции.

ж) Цирроз печени. Заболевания печени ассоциируются со сложными многофакторными коагулопатиями. Операцию на сердце можно безопасно выполнять пациентам с циррозом печени легкой и средней степеней тяжести; в этих случаях ранняя смертность составляет 6%. По данным одного исследования, частота осложнений может быть высокой: 39% — у пациентов со степенью тяжести класса А и 80% — у пациентов со степенью тяжести классов В и С по шкале Pugh, но эти показатели могут быть ниже при КШ без АИК.

з) Заболевания соединительной ткани. Коронарное шунтирование (КШ), по-видимому, является безопасным вмешательством для пациентов с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом и СКВ) с приемлемыми ранними результатами. Проблемой могут стать раневые осложнения, а использование стероидов или других иммуномодулирующих препаратов связано с увеличенным числом послеоперационных осложнений. Постоянная терапия стероидами в целом не приводит к увеличению смертности или общей заболеваемости, но может быть связана с большим риском развития предсердной аритмии или необходимости длительной вентиляции легких.

и) Вирус иммунодефицита человека 1-го типа. Распространенность активных инфекционных эндокардитов у больных с ВИЧ-1 снижена, однако число неинфекционных заболеваний клапанов сердца и ИБС среди таких больных растет. Среди пациентов, которым необходимо кардиохирургическое вмешательство, отмечается высокая общая смертность (22%) с 15-летней актуарной выживаемостью, равной 58% и не связанной с подавлением ответа CD4, вызванного антиретровирусными препаратами. Причины смерти обычно не связаны со СПИДом.

к) Гематология и онкология. Оправданность кардиохирургического вмешательства у пациентов со злокачественными опухолями определяют долгосрочные исходы терапии злокачественного новообразования. В одном исследовании было показано, что возможно прогрессирование опухолевого процесса, если интервал между появлением злокачественной опухоли и кардиохирургическим вмешательством был коротким. Кардиохирургические операции могут быть выполнены с приемлемым уровнем смертности (4,1%) у онкогематологических больных, но со значительной заболеваемостью (50%) и более частым риском кровотечения и инфекции.

Антифосфолипидный синдром (АФС) — редкое нарушение свертывающей системы крови, связанное с рецидивирующими артериальными и венозными тромбозами. Пациентов с АФС, которым планируют кардиохирургическое вмешательство, относят к группе высокого риска, а у некоторых пациентов с необъяснимыми тромбоэмболическими осложнениями, например тромбозом шунта, может быть неустановленный АФС. У пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, которым было выполнено кардиохирургическое вмешательство, наблюдаются более тяжелое послеоперационное течение с длительной ИВЛ, более выраженная гипоксия, повышенный гемолиз и больший объем гемотрансфузий [86]. Поскольку эти различия могут быть вызваны неполноценной инактивацией свободных радикалов, могут быть полезны стратегии, позволяющие минимизировать шунтирование в целом и образование свободных радикалов в частности.

У пациентов с генетическим полиморфизмом ГП IIIа аллеля Рl^A1/A2 (гомозиготы Рl^A1), перенесших КШ, отмечается увеличение послеоперационных кровотечений, что следует учитывать в дооперационной терапии аспирином.

- Читать "Оценка риска кардиохирургических вмешательств по шкале EuroSCORE"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2019