Легочные осложнения после операции на сердце были летально рассмотрены Weissman. В большой многоцентровой базе данных у 51 351 пациента, перенесшего КШ, заболеваемость респираторным дистресс-синдромом взрослых и/или отеком легких составила 4,9%, пневмонией — 0,8%, другими дыхательными осложнениями — 3,0%. В клинических наблюдениях отмечаются 7,5% случаев заболеваний легких и связанная с ними летальность, равная 21%, среди кардиохирургических больных, оперированных с применением АИК.

СН — основная причина послеоперационной легочной заболеваемости, а дооперационная систолическая дисфункция ЛЖ имеет большую корреляцию с послеоперационной дыхательной недостаточностью, чем сниженная легочная функция до операции. Результаты наблюдательных и рандомизированных исследований и один анализ предрасположенности, проведенный по базе данных STS, показали, что легочные осложнения реже отмечаются среди пациентов, которым выполняли КШ без АИК.

Небольшие исследования пациентов, перенесших министернотомию или переднюю торакотомию, не продемонстрировали убедительного снижения респираторных осложнений.

Из базы данных STS видно, что 6,0% пациентов после КШ, выполненного через срединную стернотомию, нуждались в ИВЛ более 48 час, имели более длительный (до 2 нед) срок пребывания в стационаре (6,0%) и более высокую смертность (11,3%), чем пациенты после КШ без АИК, включая больных с ХОБЛ.

Факторами, которые предрасполагают к длительной вентиляции легких, являются низкий уровень альбумина, синдром низкого СВ, повторные послеоперационные кровотечения, неврологические осложнения, острая почечная недостаточность, гематогенная инфекция и внутри-брюшные осложнения. Послеоперационная ФП может привести к гемодинамической нестабильности и необходимости повторной интубации.

1. Пневмония после операции на сердце. Пневмония наблюдается у 2-22% кардиохирургических больных, риск летального исхода составляет 27%. Клинически пневмония манифестирует в среднем через 4 дня после операции, признаки варьируют от лихорадки с продуктивным кашлем до острой дыхательной недостаточности, при которой необходима длительная ИВЛ. Бессимптомная аспирация, приводящая к пневмонии, происходит обычно у пожилых людей, особенно с когнитивными и неврологическими нарушениями.

Другими предрасполагающими факторами могут быть использование блокаторов H₂-рецепторов (увеличивают колонизацию жидкости желудка грамотрицательными микроорганизмами, которые затем аспирируются) или антибиотиков широкого спектра действия, наличие назогастрального зонда (что облегчает микроаспирацию), повторная интубация, длительная ИВЛ и трансфузия 4 и более единиц компонентов крови. Диагностика затруднена из-за часто сопутствующих ателектаза и плеврального выпота.

Грамотрицательные микроорганизмы являются наиболее распространенными, но и грамположительные бактерии, выявляемые в мокроте до операции, часто приводят к пневмонии, возникающей в течение 3 дней после КШ. Появляются новые устойчивые штаммы. После кардиохирургических операций в 8% случаев развивается пневмония, ассоциированная с ИВЛ, у пациентов с дыхательной недостаточностью частота такой пневмонии составляет от 9 до 21%, а при интубации свыше 7 дней — 44%. Было высказано предположение, что риск пневмонии увеличивается на 1% с каждым днем ИВЛ. Смертность от пневмонии, ассоциированной с ИВЛ, может достигать 75%, поскольку связана с полиорганной недостаточностью.

2. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) после операции на сердце. Острый респираторный дистресс-синдром характеризуется наличием двусторонних интерстициальных инфильтратов, выявляемых при рентгенографии грудной клетки, ДЗЛА < 18 мм рт. ст. и наличием артериальной гипоксемии, обусловливающей отношение PaO₂/FiO₂ < 200. Это наблюдается у < 2% пациентов после КШ, но связано с летальностью до 80% в результате полиорганной недостаточности.

Остается неясным, приводят ли КШ без АИК и малоинвазивные вмешательства к уменьшению острого респираторного дистресс-синдрома. Этиология острого респираторного дистресс-синдрома многофакторна и включает повреждение легочного эндотелия в результате системной воспалительной реакции на использование АИК, отсутствие вентиляции во время процедуры, транслокацию кишечных эндотоксинов вследствие гипоперфузии и ишемии кишечника, реперфузионное повреждение, гипотермию, неблагоприятные эффекты применения протамина и трансфузии компонентов крови. Лечение заключается в общей полиорганной поддерживающей терапии.

Предупреждение механической травмы легких при ИВЛ за счет использования небольших дыхательных объемов (6 мл/кг) привело к снижению смертности на 25%; ассоциированная гиперкапния не является неблагоприятным фактором. Использование обработанных гепарином контуров, полых мембранных оксигенаторов или высоких доз стероидов, чтобы модифицировать системный воспалительный ответ, так и не дало эффекта.

- Читать "Кровотечение после операции на сердце"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2019